Kognitiv BeteendeTerapi och lite till: 49 års erfarenheter som beteendeterapeut

By Olle Wadström

Vetenskap och beprövad erfarenhet

Inom alla yrken utgör rutin och beprövad erfarenhet en viktig del av skickligheten. Så även bland terapeuter.
Jag tänker att vetenskap, evidens och beprövad erfarenhet är det som tillsammans gör en skicklig psykolog eller terapeut med KBT-inriktning.
Boken är mitt försök att förmedla min beprövade erfarenhet. Den innehåller något av det som jag har funnit som är särskilt hjälpsamt i kontakten med patienter, klienter och uppdragsgivare.

Jag tror att du kan ha glädje av den här boken om du är;

- blivande psykolog/terapeut med inriktning på kognitiv beteendeterapi

-handledare/utbildare av blivande KBT-terapeuter

-erfaren psykolog/terapeut för att jämföra med din egen beprövade erfarenhet.

-patient/klient/lekman som funderar över eller har intresse av vad det är som gör att en terapeut upplevs omtyckt och duktig, för veta vad man ska leta efter vid val av terapeut.

Min 49-år långa beprövade erfarenhet kanske kan ge några uppslag för framtida KBT-utbildningar.

• Language: Svenska
• Publisher: Psykologinsats
• Release date: Jun 25, 2020
• ISBN: 9789151956787

Olle Wadström

Olle Wadström är utbildad lärare, legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut, godkänd KBT-handledare, specialist i klinisk psykologi och även i pedagogisk psykologi. Han har även arbetat som lärare, speciallärare och skolpsykolog. Han är författare till flera böcker om KBT och Tillämpad Beteendeanalys inom olika områden De senaste 40 åren har han även arbetat som terapeut för personer med ångestsyndrom och depression. Olle Wadström är en ofta anlitad föreläsare om kognitiv beteendeterapi och tillämpad beteendeanalys.

Book preview

INNEHÅLL

Förord och programförklaring

Inledande förklaring – läs detta först

Bokens upplägg

Grundstruktur för beteendeförändring genom klinisk eller tillämpad beteendeanalys

Modellen.

Förutsättning – teoretiska kunskaper

Valet av paradigm.

Olika sätt att klargöra beteendens funktion med paradigm

Etablerande omständigheter – ett ofta missförstått och förbisett element i beteendeanalysen

Skillnaden på diskriminativa stimuli och EO.

Etablerande omständigheter (Establishing Operations) och Regelstyrt beteende

Sammanfattning – Nödvändiga grundkunskaper i inlärningspsykolog

Operant inlärningspsykologi/operant betingning

Respondent inlärningspsykologi/betingning

Flödet vid all beteendepåverkan/terapi – alltid gångbar grundstruktur

Grundstrukturens fem steg.

Flödesschema för beteendeterapi

I. Informationsinsamling

II. Topografisk analys

Betydelsen av diagnos – beteendena är avgörande.

Att mäta beteenden

III. Beteendeanalys/funktionsanalys

Företeelser som ska identifieras vid funktionsanalysen

IV. Val av åtgärder

Val av åtgärder för att möjliggöra beteendeförändring.

Behandlingsmål – beteendemål.

Beteendemål med omedvetna personer

Beteendemålen kan förändras

Val av insatser eller åtgärder

Behandlingsprotokoll och manualer

Terapeutens personliga förutsättningar

Social förmåga hos beteendeanalytikern – relationen till klienten

Att hålla fokus på rätt saker.

Likeability.

Pedagogisk förmåga hos beteendeanalytikern och ger magi i relationen.

Behandlingsprotokoll och manualer

Förändringsarbetet – Behandling

Påverkan av tankar

V Utvärdering/avslutning

När avslutar man insatserna/behandlingen?

När beteendemålen är uppnådda

När beteendemålen inte är uppnådda.

Vidmakthållandeprogram

Hjälpsam kunskap

Tala inte om ångest – tala hellre om sympaticusreaktionen

Tankar gör halva känslan.

Sympaticus startas blixtsnabbt – avklingar långsammare.

Känslan ändras om situationen ändras.

Sympaticusreaktionen som helhet feltolkas

Då ingen självklar tolkning finns

Hur ska då feltolkningar hanteras?

Några exempel på förklaringar för att undvika felattribuering

Kalla kårar, rodnande och svettning.

Rädsla för att rodna.

Tjocktarmen.

Svårt att äta

Illamående.

Tröstätande.

Hård motion.

Andning.

Blodkärlen i frontalloben.

Prestationsångest med misslyckade tentamensresultat.

Svimning – blodkärl i frontalloben och blodtryck.

Darrning skakning, stelhet

Ont i nacken och huvudvärk på grund av stress

Ögonen fastnar, stel i blicken.

Allergirädsla

Panikångest och alkohol.

Toleransabstinens.

Morgonruggighet.

Potträning.

Annan kunskap som kan vara till hjälp.

Ögonens beteende.

Beteendeterapi med kognitioner – Kognitiv Beteendeterapi?

Synen på beteendeterapi och kognitioner

Beteendeanalys av tankar

Tankar kan ha fem olika funktioner

Den första funktionen/positionen R (1)

Hur ska man hantera tankar i position ett (1)?.

Tankar fungerar som en beteendestartare eller diskriminativa stimuli S position två

Regelstyrt beteende (tankestyrt).

Hur ska man hantera tankar i position två?.

Tankar fungerar som förstärkning position tre (3)

Tankar som positiv förstärkning (3a).

Tankar fungerar som negativ förstärkning (3b)

Hur kan man hantera tankar i position tre (3) förstärkningar?

Tankar fungerar som bestraffare – position (3c)

Hur kan man hantera tankar i position tre (3c)?.

Tankar gör framtida konsekvenser förstärkande och bestraffande här och nu

Sammanfattning av tankarnas tre första positioner och deras olika funktioner

Tankars fjärde (4) funktion som Etablerande Omständighet (EO)

Hur ska man hantera tankar som är EO?

Psykoeduktationen är en EO i sig själv.

Tankens femte (5) position som Betingat Stimulus (trigger)

Hur ska man hantera tankar som har blivit BS.

Sammanfattning av behavioristisk kognitiv terapi

Ord som kan förvirra och leda fel

Referenser

Bil 1 När Mowrer inte räcker till

Operant analys av ältande

Ältande är som en dialog mellen Pelle och mamma.

Beteendekedja – operant analys.

Sammanfattning av den operanta analysen

Behandling av ältande

Vilken roll spelar den respondenta betingningen för ältandet?

Inlärningspsykologiska komponenter som ligger till grund för analysen

Fördelar med operant analys.

Användbar metafor

Referenser

Bil 2 Strävansmål för KBT - handledning med Olle Wadström

Analys av beteende (problem)

Mätning

Läxor

Allmänt.

Bil 3 Att uppfinna egna tillämpningar med utgångspunkt från beteendeanalys och operant psykologi

Exempel 1

Exempel 2

Förord och programförklaring

Med det ökade utbudet av steg-ett-utbildningar och orienteringsutbildningar inom KBT av mycket skiftande kvalitet har jag tyvärr sett att det är vanligt att KBT-studenter efter genomgången utbildning ofta är otränade, okunniga i inlärningspsykologi och beteendeanalys.

Det förefaller som om man i vissa fall helt glömt att inlärningspsykologi och tillämpad beteendeanalys är det fundament som den kognitiva beteendeterapin vilar på. Ofta utbildas istället studenterna i olika mer eller mindre fasta manualbehandlingar såsom ACT, FAP, Unified protocol, MCT med flera, utan att de först lagt grunden i inlärningspsykologi eller har tillgång till en generell grundmanual eller behandlingsstruktur. Följden har blivit att de färdiga terapeuterna ofta inte vet varför de olika åtgärderna i manualerna förekommer eller vilken funktion de är avsedda att ha. De kan då heller inte förstå varför en behandling har misslyckats eller vad de ska göra när det sker.

Jag har träffat på terapeuter med godkänd steg-ett-utbildning i KBT som inte ens känner till skillnaden mellan positiv och negativ förstärkning, inte vet vad respondent betingning är, aldrig hört begreppet etablerande omständigheter och som tror att det primära målet för en KBT-terapeut är att se till att patienten ska må bra efter varje session. Man tror att KBT är någon slags tröstande, underlättande och avlastande lyssnande stöd eller samtal. Man tror att KBT handlar om känslomål och inte om beteendeförändring och beteendemål.

Med den ingången kommer många av deras patienter att bli besvikna. Det anseende som KBT har som evidensbaserad behandling, kommer på sikt att skamfilas, då patienterna inte kan skilja skickliga och kunniga KBT-terapeuter från de oskickliga. I värsta fall kommer de missnöjda patienterna, som tror att de fått KBT-behandling, att förkasta KBT.

Alltför många psykologer med förkortade kompletterande utbildningar, dåliga steg-ett-utbildningar och terapeuter som uppger sig ha KBT-kompetens utan att ha det, riskerar att på sikt göra att KBT anses vara ineffektivt eller i värsta fall hamna i vanrykte.

Patienterna är helt utelämnade åt slumpen, då de söker KBT-terapeut. Men de kommer senare att säga, att de har provat KBT och att det inte fungerade. Jag har tagit emot OCD-patienter som efter år av påstådd KBT-behandling endast tränats upp i ältande tvång och följaktligen fått ett mera svårbehandlat syndrom på grund av en oskicklig och okunnig terapeut.

På flera terapeuters hemsidor kan man läsa "jag jobbar både med den eller den behandlingen och KBT. För några år sedan hittade jag en lapp i min brevlåda jag erbjuder ett ökat välbefinnande med KBT-samtal och vidare erbjuder även massage, Aloe Vera-produkter, friskvård och hudvård. Personen i fråga var inne på sin sista termin på en steg-ett-utbildning i KBT och erbjöd därför samtal till ett reducerat pris". Personen/terapeuten hade uppenbarligen inte förstått att man vid beteendeterapi inte sätter upp känslomål utan beteendemål, som på sikt gör välbefinnande möjligt.

Den här boken riktar sig till dig som aktiv KBT-terapeut och till ansvariga kursanordnare som vill rädda den kognitiva beteendeterapins rykte och anseende. Det är också min förhoppning att den grundläggande inlärningspsykologin (tillämpad beteendeanalys) ska få en verklig renässans.

Under de år jag varit handledare för blivande psykologer i det kliniska blocket vid psykologutbildningar och vid olika steg-ett-utbildningar har jag bara mött glädje och tacksamhet för att jag drillat dem i tillämpad beteendeanalys. Jag hoppas att den här boken kan bli en inspiration för såväl lärare i KBT-utbildningar som studenter och KBT-terapeuter att fördjupa sig i inlärningspsykologin med dess fantastiska möjligheter. Inte minst vill jag få kursanordnare – såväl offentliga som privata – att sörja för att kvaliteten i kursutbudet höjs, hålls uppe eller åtminstone inte förflackas eller urvattnas.

På ett tidigt stadium i författandet av den här boken fick jag synpunkter, idéer och tips av min så kunniga, ambitiösa och intresserade före detta handledningsstudent Tomasz Kunatowski – tack för det Tomek. Mina kollegor i Kalmar Mari Ståhl och Magnus Larsson har under vägen hållit min tro på projektet levande. Tack även för det.

Linköping 2020-01-20

Olle Wadström

1. Inledande förklaring – läs detta först

Alla behandlare utvecklar genom erfarenhet (formning) en egen stil och hittar sina favoritinterventioner. Så även jag.

Den bok du nu håller i är en beteendeanalytikers syn på KBT. Nämligen min efter lång erfarenhet som klinisk psykolog. Jag beskriver något av det jag funnit värdefullt, kanske styvmoderligt behandlat och som jag tycker borde ingå i varje beteendeterapeuts beteenderepertoar och kunskaper utöver god drillning och skicklighet i operant och respondent inlärningspsykologi.

Istället för att börja med manualer och behandlingsprotokoll menar jag att man ska lära sig en grundstruktur eller ett flödesschema som kan användas i alla sammanhang där mänskliga psykologiska det vill säga beteendeproblem ska lösas. Jag föreslår därför en sådan ordning i kapitel 2 GRUNDSTRUKTUR.

Tillämpad beteendeanalys har för mig visat sig vara ett helt enastående verktyg för att förstå, lägga upp behandlingar och för att predicera beteendeförändring. Jag kan inte tänka mig att det finns något som kan konkurrera med beteendeanalysen som den presenteras av exempelvis Sundel & Sundel och Sulzer-Azaroff, B. & Mayer, R.

För mig är inlärningspsykologi och tillämpad beteendeanalys en absolut nödvändighet för den som vill arbeta med Beteendeterapi eller KBT. Dessutom tycker jag att det är önskvärt att man bör sträva efter att alltid anlägga ett inlärningspsykologiskt perspektiv på tillvaron – i vardagen och alltid.

Jag har hört KBT:are hävda att beteendeterapi och tillämpad beteendeanalys är gammalmodiga. Min gissning är att dessa inte är tillräckligt kunniga och skickliga på inlärningspsykologi. Den grundforskning som gjorts inom området kommer alltid att vara användbar. De principer som kan förklara vårt beteende idag är desamma som de alltid har varit, även om de inte klart har formulerats förrän på 1900-talet. Beteende-darwinism det vill säga att effektiva beteenden överlever är inget som kan bli gammalmodigt.

En missuppfattning är att tillämpad beteendeanalys är en behandlingsmetod. Det är en analysmetod för att förstå beteendets uppkomst och vidmakthållande och säger ingenting om vad och hur man ska göra eller vad som ska uppnås. Förståelsen som beteendeanalysen ger, är emellertid ett hjälpmedel för val av metoder, åtgärder för att uppnå uppställda beteendemål.

Längtan efter nya och effektiva metoder hos såväl patienter och terapeuter är något som gjort att många terapeuter ständigt söker nya revolutionerande metoder. Det har lett till man försummat att tillägna sig själva det behavioristiska fundamentet, för att glupskt kasta sig över nya tillämpningar och manualer.

Manualer krävs för att man ska kunna forska och utvärdera specifika metoder på större sampel. Men de grundläggande inlärningspsykologiska principerna är också bevisat effektiva. Få principer är så beforskade som exempelvis förstärkning och utsläckning. Behandlingsforskning inom klinisk beteendeanalys kan också bedrivas som single-case eller i mycket små sampel. Se exempelvis Journal of Applied Behavior Analysis.

Min önskan är att KBT borde utvecklas i riktning mot klinisk beteendeanalys och Tillämpad beteendeanalys. Med den utgångspunkten kan i princip vilken behandlingsinsats som helst användas – kognitiva tekniker och varför inte psykodynamiska – så länge de kan motiveras utifrån en gjord beteendeanalys och inlärningspsykologiska principer.

Beteendeanalysen, med sitt strikta och väldefinierade formelspråk S–R–K och BS – BR/S – R – K, har enligt mig inga begränsningar, utan kan användas till att förstå hur och varför problem uppstår för