Tvångssyndrom/OCD: - orsaker och behandling i ett beteendeterapeutiskt perspektiv

By Olle Wadström

Boken Tvångssyndrom beskriver på ett lättbegripligt sätt hur det fungerar "i huvudet" när tvången hos en människa uppstår. Du får också förklaringar till hur och varför tvång uppstår. En stor del av boken tar upp och beskriver noga den enda effektiva psykologiska behandlingsmetoden för tvång; Kognitiv BeteendeTerapi och dess behandlingsmodell exponering med responsprevention. Metoden beskrivs så klart att patienter med lindrigare tvång har kunnat bota sig själva. Vidare klargörs varför man kan misslyckas med behandling - när misslyckandet beror på terapeutens olämplighet och okunnighet eller val av fel metod, samt när misslyckandet beror på patienten. Boken är grundläggande och ett "tvång" för Dig med intresse för tvång. Boken används vid utbildning av blivande psykologer, beteendeterapeuter och rekommenderas av patientföreningen Ananke för både den som är drabbad samt dennes familj och vänner.

En närliggande bok är "Sluta älta och grubbla" ISBN 9789163945373 som specifikt tar upp ältandet och när det dominerande tvångsbeteendet är tankar.

• Language: Svenska
• Publisher: Psykologinsats
• Release date: Feb 22, 2023
• ISBN: 9789163953736

Olle Wadström

Olle Wadström är utbildad lärare, legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut, godkänd KBT-handledare, specialist i klinisk psykologi och även i pedagogisk psykologi. Han har även arbetat som lärare, speciallärare och skolpsykolog. Han är författare till flera böcker om KBT och Tillämpad Beteendeanalys inom olika områden De senaste 40 åren har han även arbetat som terapeut för personer med ångestsyndrom och depression. Olle Wadström är en ofta anlitad föreläsare om kognitiv beteendeterapi och tillämpad beteendeanalys.

Book preview

INNEHÅLL

FÖRORD

OM BOKEN

TVÅNGSSYNDROM ELLER OCD

TVÅNGSSTANKAR OCH TVÅNGSHANDLINGAR

Tvångstankar

Tvångshandlingar

Skydda – neutralisera

Logiskt samband

Drivkraften i tvånget

Känslotänkande – olusttänkande

Betingning

Vad kan provocera fram tvångsepisoder?

Spridning av tvånget

Autonom labilitet

Uppkomst av tvångssyndrom

Motorn i tvånget

Kapitulation inför tvånget

DIAGNOS

Uppkomst i det enskilda fallet – en del av diagnosen

BEHANDLING

Beteendeterapi – exponering med responsprevention

Fyra typer av tvångsbeteende

Tvånget försvinner men kommer åter

Insatser mot olusttankarna

Insatser mot orelaterade faktorer

Svårigheter i behandlingsarbetet

Vad ska anhöriga och vänner göra för att hjälpa?

Hypokondri och svartsjuka – tvångssyndrom

Mål med behandlingen – vad förväntar sig patienten?

Varför misslyckas behandling

Vem är kompetent att ge beteendeterapi?

PATIENTFÖRENING

LITTERATUR FÖR DEN INTRESSERADE

ORDLISTA

BILAGA I

Avgörande regler för behandlingsarbetet med tvångshandlingar

BILAGA II

Till Nisse Nilsson inför ett allvarligt försök att genomföra behandlingen i augusti 1992

Instruktioner till Nisse

Instruktioner till anhöriga och vänner

Slutligen

BILAGA III

Viktigt för att må bättre och minska tvångstankar och tvångsbeteenden (allmänna råd men ej behandling)

BILAGA IV Enkelt självtest

BILAGA V

Exempel på anvisningar till parter vid svartsjuketvång

Förord

Tvångssyndrom, eller OCD (Obsessive Compulsive Disorder), delas in i två huvudkategorier; tvångshandlingar och tvångstankar. Bland de personer som söker psykiatrisk behandling och får diagnosen OCD har 75 – 80 procent tvångshandlingar (ofta i kombination med tvångstankar) medan 20 – 25 procent enbart har tvångstankar. Till mitten av 1980-talet trodde man att tvångssyndrom var en relativt ovanlig psykisk störning och uppskattningar av förekomsten i befolkningen låg på mellan 0,2 och 0,5 procent. Senare epidemiologiska studier, med moderna diagnoskriterier som utförts i USA, Canada, Tyskland och Nya Zeeland visar att andelen som lider av tvångssyndrom är betydligt högre, 2 – 2.5 procent. Att relativt få av dessa söker behandling visar på ett stort mörkertal och att man ofta skäms för sina problem. Många upplever också att man kanske håller på att bli galen (psykotisk) och vågar av den anledningen inte söka psykiatrisk behandling. Att denna rädsla är obefogad visar uppföljningar av patienter med tvång ett antal år efter att de ursprungligen diagnostiserats; andelen som fått diagnosen psykos var inte högre än i befolkningen i övrigt, cirka 1 procent.

Tvångssyndrom är på många sätt den mest handikappande av ångeststörningarna. Personer som lider av till exempel tvättvång kan få hela sin tillvaro styrd av att tvätta sig efter att man upplever sig ha kommit i kontakt med smuts eller smitta. I svåra fall kan tvättritualerna efter ett enkelt toalettbesök ta timmar och duschning en hel dag. Kontrolltvång kan t.ex. leda till att personer ständigt kommer för sent till arbetet för att kontrollen av att spisen är avstängd, lamporna är släckta, ytterdörren låst etcetera, tar så lång tid att man missar bussen, vilket leder till att man blir mera stressad, börjar tvivla på om man verkligen stängde av spisen och sätter igång kontrollen igen. Anhöriga till personer med tvång dras ofta in i patienternas problem på olika sätt och deras möjlighet att leva ett normalt liv försvåras markant.

De senaste 30 åren av beteendeterapeutisk forskning framför allt i England, Holland och USA, har gett goda behandlingsmetoder som leder till att 75 – 80 procent av patienterna med tvångshandlingar blir förbättrade eller helt av med sina problem och resultaten står sig vid uppföljningar som gjorts 1– 6 år efter behandlingens slut. För den minoritet som enbart lider av tvångstankar har det av lättförståeliga skäl inte gjorts lika mycket forskning. De senaste behandlingsstudierna tyder dock på att moderna behandlingsmetoder som kombinerar kognitiva och beteendeinriktade interventioner ger ungefär lika bra resultat som för tvångshandlingar.

Olle Wadström har i denna bok gett en utmärkt beskrivning av hur olika former av tvångssyndrom yttrar sig, hur de uppkommer och hur man behandlar dem med moderna beteendeterapeutiska metoder. Boken är främst avsedd för patienter och deras anhöriga, men jag är övertygad om att även professionella inom psykiatrin, läkare, psykologer, kuratorer, skötare, m.fl. har stor glädje av den.

Denna reviderade upplaga innehåller nya eller fördjupade beskrivningar av vilka beteenden som är tvångsbeteenden, vad som är normalt och varför det inte räcker i behandlingen, svårigheter att göra rätt i behandlingen, samt ett helt nytt kapitel om hypokondri och svartsjuka, vilka i många avseenden kan liknas vid tvångssyndrom. Slutligen ingår det två nya bilagor i boken. Dessa revisioner har gjort en mycket bra bok ännu mera värdefull för läsaren, vare sig man är patient, anhörig eller professionell.

Stockholm i mars 2002

Lars-Göran Öst

Professor

Om boken

Denna utgåva av boken är den sjätte i ordningen där den första kom 1993. Inte så mycket har hunnit förändras, men jag har naturligtvis hunnit att träffa flera patienter med tvångssyndrom och min erfarenhet har därmed blivit större. Jag har också arbetat mera specialiserat med ältande och då prövat olika behandlingsinsatser, vilket avspeglar sig i några helt nya avsnitt i denna upplaga.

Under åren som gått har jag träffat patienter med för mig nya tvång, det vill säga som har varit något annorlunda än de jag tidigare stött på. Jag har dock alltmera blivit styrkt i min förvissning att tvångssyndrom går att bota. Under vissa yttreförutsättningar är tvångssyndrom i högsta grad möjligt att komma tillrätta med. Dessa yttre förutsättningar är: En rutinerad beteendeterapeut, som förstår att instruera och driva på patienten och som inte låter sig in på att göra fel saker. En patient som har bestämt sig för att göra slut på sitt problem, även om det kommer att kosta en egen arbetsinsats och obehag på vägen mot målet. Slutligen behövs en stor portion tålamod och envishet hos båda parter, som gör dem beredda på tillfälliga bakslag, utan att de för den skull ger upp.

Boken riktar sig i första hand till tvångspatienter och deras anhöriga, men även till personal som kommer i kontakt med denna patientgrupp. Syftet är att redogöra för ett beteendeterapeutiskt synsätt på och arbetssätt med tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder OCD).

Tvångssyndrom är ett för många både förbryllande och skrämmande problem och tanken med denna bok är att avmystifiera och avdramatisera syndromet. Boken är i sin framställning förenklad och är alls inte avsedd att vara en litteraturgenomgång av beteendeterapeutiska forskningsresultat. Tonvikten ligger istället på att göra syndromets mekanismer begripliga och detta innebär att skeenden beskrivs på ett förenklat vis, mindre viktiga detaljer utelämnas och beteendeterapeutiska tekniker beskrivs bara schematiskt eller nämns vid namn.

Beteendeterapi är den enda idag kända psykoterapeutiska insats som enligt forskning och beprövad erfarenhet är verksam mot tvångssyndrom.

Boken utgår därför helt från ett beteendeterapeutiskt synsätt och beteendeterapeutiska arbetsmetoder.

Som beteendeterapeut vet man, att den verksamma delen i behandlingen av tvångssyndrom är exponering med responsprevention (beskrivs utförligt i boken). Men eftersom just denna del är så svår att genomföra för patienten, måste man även ta andra tekniker till hjälp. Boken handlar därför även till en del om just dessa andra, ofta beteendeterapeutiska kognitiva tekniker. Det betyder dock inte, att dessa kan ersätta exponering med responsprevention. De kan aldrig bli något annat än hjälpmedel för den verkliga terapin. Det förhållandevis stora utrymme, som de kognitiva insatserna tar, får bara ses som bevis för deras betydelse för att kunna genomföra exponeringarna, det vill säga behandlingen på ett korrekt sätt. I min ambition att öka förståelsen för hur syndromet kan utvecklas och hur dynamiken i det kan fungera, har jag dristat mig att diskutera och lansera egna modeller. Dessa modeller är införda av pedagogiska skäl. Trots att boken inte ska ses som en vetenskaplig genomgång, så tror jag ändå att psykologer och psykiatriker torde ha en del att hämta i den. Särskilt de som saknar godkänd beteendeterapeutisk utbildning skulle kunna se den som en upplysningsskrift. Ett skäl till att läsa den kan också vara, att skaffa sig kunskap om beteendeterapi och kognitiv (tankemässig) beteendeterapi av idag.

Ett beteendeterapeutiskt arbetssätt är vare sig enkelt att genomföra för terapeuten eller enkelt att genomgå som patient. Framgång i arbetssättet vinner man först sedan man lärt sig att tänka på det särskilda vis som ett beteendeterapeutiskt synsätt innebär. Enligt egen erfarenhet tar detta många år att tillägna sig. Den tre år långa utbildningen som ges på flera håll i landet, eller så kallade steg-2 utbildningar, är enda möjligheten att skaffa legitimation som beteendeterapeutisk psykoterapeut i Sverige idag.

Arbetssättet kräver mycket av patienten, framför allt målmedvetenhet, vilja och mod. Det är fullständigt omöjligt att genomföra beteendeterapi mot patientens vilja. Vilja och motivation är helt nödvändiga för att framgång ska kunna nås.

Det är min förhoppning att flera motiverade patienter än idag ska få möjlighet att pröva denna behandling tillsammans med legitimerad psykoterapeut (med fullständig beteendeterapeutisk utbildning). Det är också min förhoppning att patienter, som läst denna bok, ska kräva att få bli remitterade till sådana terapeuter, för att verkligen få en ärlig chans att pröva om de tillhör gruppen, som kan bli hjälpt.

Jag vill rikta ett tack till de patienter och anhöriga som läst mitt manuskript och gett mig värdefulla synpunkter. Ett tack riktas även till professor Lars-Göran Öst, Universitetet i Stockholm för de synpunkter han gett.

Slutligen vill jag påpeka att det alltid talas om patienten – han i fallbeskrivningarna, om inte kvinnligt förnamn angetts. Detta är endast för att göra texten mindre tung och mer lättläst – ingenting annat.

Det har gått några år sedan boken första gången gavs ut. Många erkännanden har kommit mig till del. Det är särskilt glädjande att personer med egna erfarenheter av tvång har varit så positiva till boken. Allt detta har fått mig att utvidga boken med flera nya kapitel, avsnitt och bilagor och ge ut den igen. Jag hoppas att ytterligare personer kommer att bli glada och förtröstansfulla av att läsa den.

Linköping maj 2008,

Linköping sept 2017

Olle Wadström

Tvångssyndrom eller OCD

(Obsessive Compulsive Disorder)

Spisen mitt gissel

Varje morgon när Eva ska gå till jobbet fastnar hon vid spisen. Hon kan helt enkelt inte besluta sig för om den verkligen är avslagen eller om den är på. Så snart hon lämnar spisen och kommer ut i hallen så griper tvivlet henne. Är den verkligen avslagen – bäst att kontrollera. Hon går ut i köket igen, alla reglage står åt samma håll. Ingen lampa lyser, så den är avstängd. Hon går mot hallen för andra gången. Oron börjar då gripa tag i henne. Kan man vara helt säker? Det kan ju vara så att kontrollamporna lyser svagt. Oron stiger. Nej, hon vänder och går ut i köket igen. Skulle hon lämna spisen påslagen, då skulle hela huset brinna ner! Ögonen tåras av allt stirrande på lampor och reglage. Trots att hon upprepar sina försök, så klarar hon inte att lämna köket och vara förvissad om att spisen är avstängd. Så snart hon kommer ut i hallen drabbas hon varje gång av denna obehagliga känsla av osäkerhet.

Det börjar bli knappt om tid att hinna till arbetet för att öppna butiken. Stressen ökar och hon bryter slutligen gråtande ihop. Hon ringer på grannfruns dörr och ber gråtande henne kontrollera spisen. Är den avslagen? Är det säkert och kan jag gå till jobbet nu? Grannfrun hjälper gärna till och står vid spisen och ger försäkringar, medan Eva lämnar lägenheten. Från den dagen måste grannfrun hjälpa Eva varje dag, annars kommer hon inte till jobbet. De inrättar sig så, att Eva bjuder på morgonkaffe och grannfrun stannar alltid kvar i lägenheten, så att Eva lugn kan gå till jobbet. Eva lider av kontrolleringstvång.

Luktar Jan bajs?

Jan sitter på toaletten. Han har varit lite lös i magen. Han tar papper och torkar sig. Efter varje papper kontrollerar han papperet för att se om han är ren i stjärten. Han blir inte övertygad utan torkar om och om igen. Han torkar sönder sig till sveda och blod. När han uppgiven lämnar toaletten har han använt en och en halv rulle toalettpapper. Jan vill absolut inte lukta. Därför brukar han också duscha efter varje toalettbesök, åtminstone då han är lös i magen. Duschningen måste ske enligt mycket bestämda ritualer och ordningar. Den tar aldrig under 45 minuter. Varje millimeter av kroppen måste tvålas in vid varje intvålning. Han brukar tvåla in sig fyra gånger. Duschningarna avslutas alltid med ett stort antal handtvättar. Jan brukar komma fullständigt utmattad och förtvivlad ur duschen.

Sällan eller aldrig är han säker på att han är helt luktfri trots det omsorgsfulla duschandet.

Jan går aldrig på gräs heller. Det kan ligga hundbajs som inte syns. Papperskorgar utomhus undviker han med många meter, då dessa kan innehålla hundbajs. Jan lider av renlighetstvång eller tvättmani.

Tvångsteman

Både Eva och Jan lider av tvångssyndrom, men deras tvångssyndrom har olika teman. I Evas fall är temat Kontroll – spis, men i Jans fall är temat Renlighet – bajslukt, bakterier. Båda dessa teman är mycket vanliga.

Vad utmärker tvångssyndrom?

Var går gränsen mellan fixa idéer och tvångstankar? Alla kan få fixa idéer, som det kan vara svårt att bli kvitt. Vem som helst kan älta det ena eller andra i flera dagar ibland. När räknas ältandet som tvångstankar? Vem har inte gått tillbaka för att kontrollera om dörren är låst eller om kontakten till strykjärnet är urdragen ur vägguttaget?

Att någon gång kontrollera dörren eller strykjärnet är inte att betrakta som tvångssyndrom, om det inte upprepas flera gånger efter varandra vid ett och samma tillfälle. För att det ska kunna betraktas som ett tvångssyndrom måste osäkerheten om spisen kvarstå trots upprepade kontroller. Det räcker således inte med en kontroll för att bli säker. Ett annat viktigt kriterium är om det tvångsmässiga kontrollerandet, tvättandet, räknandet eller vad det kan vara, ingriper på ett handikappande och plågsamt vis i personens liv.

TVÅNGSTANKAR OCH TVÅNGSHANDLINGAR

Tvångsbeteenden kan vara av två slag, tvångstankar och tvångshandlingar. Vanligast är dock att dessa båda former förekommer tillsammans och hänger ihop hos en och samma individ. Såväl tvångshandlingar som tvångstankar är tvångsbeteenden och dessa används för att lugna, övertyga sig och undanröja eget tvivel. Tvångssyndrom har en gång i tiden kallats Tvivelssjukan.

Tvångstankar

Tvångstankar är osynliga tvångsbeteenden som personen använder för att lindra sin osäkerhet och sitt tvivel som för att trösta sig. Det är alltså inte de skrämmande och olustiga tankar av tvivel och obehag, som känns påträngande och angelägna att motbevisa eller att komma undan. Dessa senare kallas i den här boken för känslotankar eller olusttankar och kan vara bilder eller föreställningar om vad man kan ha gjort eller kan tänkas göra och de är alltid förenade med obehag eller osäkerhet. Tänk om jag skuffar ut någon person från perrongen framför tåget; tänk om jag har gjort något perverst med mitt lilla barn; tänk om jag har stulit eller kommer att ta grannens post eller smittat ner andra människor, kört på någon med bilen; Tänk om jag får HIV för att jag tog i det där handtaget. Känslotankarna handlar ofta om sådant man inte vill, är rädd för eller som är otillåtet eller skamligt.

Tvångstankarna däremot används för att undertrycka och få bort olusten genom att undanröja olusttankarna. De är därför tröstande genom att fungera som en flykt från olusttankarna. Mycket vanligt är att dessa tröstetankar är motbevisande och ältande till sin karaktär; Jag kan inte ha gjort något barn illa, för när jag gick från jobbet mötte jag direkt Lisa och vi stod och pratade i 5 minuter och 30 sekunder, sedan gick jag direkt till affären för att handla. Jag mötte fyra personer på vägen dit och när jag såg barnet på gungan mötte jag den gamle mannen med svart ulster. Affären var full av folk och jag var aldrig utom synhåll någon gång. Så jag kan inte ha gjort något barn något illa. Jag stod heller aldrig ensam i kön och dessutom tittade kassörskan åt mitt håll då och då. På väg till bussen, och så vidare...

Flykt från olusttankarna, som ger tvivel och ångest kan även ske med hjälp av tvångshandlingar. Tänk om jag körde på den där personen som gick vid vägen, när jag körde förbi. Bäst att åka tillbaka och kontrollera.

Tvångshandlingar

De beteenden och handlingar man utför som en reaktion på