Borderline personlighetsstörning

By Görel Kristina Näslund

En till två procent av Sveriges vuxna befolkning diagnostiseras med borderline personlighetsstörning. Men vad innebär det egentligen? Ordet borderline i sig säger inte mycket om den svåra psykiska störning diagnosen innebär. Författaren och psykologen Görel Kristina Näslund har i samarbete med forskare på Karolinska institutet i Stockholm skrivit en bok som sammanfattar och belyser diagnosen borderline personlighetsstörning i sin helhet, komplett med symtom, behandlingsalternativ och orsaker. -

• Language: Svenska
• Publisher: SAGA Egmont
• Release date: Dec 9, 2020
• ISBN: 9788726418859

Book preview

Näslund

Förord

Det finns numera en omfattande litteratur med fokusering på borderline, en mångfasetterad och mångtydig psykiatrisk diagnos. Den intresserade läsaren finner lätt ett antal olika böcker som utgår ifrån skilda synsätt på vad som menas med borderline. De olika författarna har också mer eller mindre motstridiga uppfattningar om hur man bäst behandlar störningen. Följaktligen går de gärna i polemik mot andra skolbildningar än den egna. Läsaren får lätt ett intryck av att man strider om vilket synsätt som är »korrekt«. Sådan spjutspetslitteratur behövs naturligtvis för att stämma till eftertanke och väcka debatt. Men det råder brist på böcker som på ett levande och tillgängligt sätt ger läsaren en överblick.

Den här boken lyfter fram borderline som ett sammansatt begrepp. Olika diagnostiska synsätt presenteras sida vid sida. Borderlinestörningen kan diagnostiseras utifrån iakttagbara symptom och problematiska reaktionsmönster, men den kan också beskrivas som en personlighetsorganisation och uttryckas i djuppsykologiska termer. Den diagnostiska diskussionen kan också omfatta sådant som neuropsykologiska fynd, dysfunktionella neurotransmittorsystem och nedärvda sårbarhetsfaktorer, som t ex svårigheter att reglera känslor. Belastningsfaktorer i den psykologiska och sociala uppväxtmiljön har en central roll i uppkomsten av borderline personlighetsstörning och är viktiga diagnostiska indikatorer.

Genom att Görel Kristina Näslund ger en så ingående bild av komplexiteten i det diagnostiska arbetet vid borderline personlighetsstörning blir det lättare för läsaren att förstå varför så många olika terapeutiska modeller kommit att utvecklas. De som arbetar med borderlinepatienter försöker helt enkelt komma åt störningen och dess mekanismer från olika utgångspunkter.

I boken introduceras några namn som hittills varit mer eller mindre okända i svensk psykiatri. Engelsmannen Anthony Ryle, läkare och psykoterapeut, har utvecklat en terapiform som på svenska skulle kunna kallas kognitiv analytisk psykoterapi. Det är en metod som utgår från en förståelse av patienten grundad i psykoanalytiskt tänkande, och där man dessutom tillämpar aktiva förändrings- och delaktighetstekniker som hämtats ur den kognitiva och beteendeterapeutiska traditionen. Ryle har viktiga synpunkter på begreppet dissociation, vilket inte diskuterats särskilt mycket i svensk psykiatri, men som har stor relevans vid borderlineproblematik.

Den amerikanska psykologiprofessorn Marsha Linehan har på senare år gjort sig känd som skaparen av DBT, dialektisk beteendeterapi, som visat sig vara en effektiv terapiform vid borderlineproblematik med upprepade självmordshandlingar. Linehan grundar sitt arbete i en kognitiv-beteendeterapeutisk tradition, men hon adderar ett antal väsentliga komponenter. Överraskande och fascinerande är att hon lyfter fram zenbuddhistiska tankegångar som ett viktigt sätt att komma till ett accepterande och icke-värderande förhållningssätt till svårigheter i det dagliga livet. Tankeväckande är också hennes vägran att se borderlinepatientens svårigheter att hantera sina impulser och känslor som patologi. De starka känslorna uppfattas i stället som en resurs – en resurs som emellertid kan vara svårhanterlig både för omgivningen och personen själv.

En bok med ambitionen att ge överblick kan lätt resultera i ett torrt redovisande av de mest väsentliga skolbildningarna. Författaren undviker skickligt den fällan utan att för den skull göra avkall på kvaliteten i den redovisade informationen. De fakta- och dokumentationsinriktade avsnitten växelspelar med personliga och ingående fallbeskrivningar, intervjuer med representanter för olika terapeutiska skolbildningar och sist men inte minst intervjuer med anhöriga till borderlinepersoner. Boken innehåller därför något för var och en som har intresse och lust att lära sig mer om borderline personlighetsstörning.

Jörgen Herlofson

psykiater och leg psykoterapeut

Inledning

Borderline. Ett ord som inte säger mycket. Med borderline personlighetsstörning avses en svår psykisk störning som är nästan okänd för gemene man. Även högt utbildade personer i min omgivning tillstår att de aldrig har hört talas om denna form av psykisk ohälsa. Det är märkligt eftersom borderlinestörning inte kan sägas vara ovanlig utan anses förekomma oftare än till exempel schizofreni. Många har eller har haft någon person med borderlinestörning i sin närhet. Det kan vara en släkting, en arbetskamrat eller en granne.

Människor med borderlinestörning finns i alla samhällsklasser, på alla nivåer. Somliga sköter mycket avancerade arbetsuppgifter, andra är så svårt drabbade att de inte klarar att ha ett arbete. Marilyn Monroe led av identitetsstörning, var känslomässigt instabil, full av motsättningar, impulsiv, krävde applåder och konstanta bevis på uppskattning, hade svårt för ensamhet, levde i ett kaos, missbrukade tabletter, konsumerade mycket alkohol, tog överdoser som ledde till sjukhusinläggning och tog slutligen sitt liv – Marilyn är kanske den mest kända personen med borderlineproblematik. Hennes barndom var också mycket svår och som skräddarsydd för att ge en personlighetsstörning: modern var periodvis intagen för psykiska besvär och Marilyn växte upp i flera olika fosterhem samt i barnhem.

Borderline personlighetsstörning är ett relativt nytt begrepp inom psykiatrin. Sigmund Freud använde inte termen borderline men väl hans dotter Anna Freud. När Psykologisk ordbok utgavs 1976 av Natur och Kultur togs borderline inte med som uppslagsord. Ändå hade det 1971 kommit en skrift av Clarence Crafoord i ämnet: Borderlinepersonligheten – översyn, synpunkter. Fem år senare publicerades boken Borderline – teori och behandling av de amerikanska författarna R. Blanck och G. Blanck och 1983 återkommer Clarence Crafoord med En bok om borderline. När Jan-Otto Ottosson skrev sin stora bok Psykiatri 1983 använde han en kvarts sida till borderlinepersonligheten. Johan Cullbergs bok Dynamisk psykiatri från 1984 innehåller däremot hela 16 sidor om borderlineproblematiken.

Före 1980 avsåg man med borderline en störning i gränsområdet mellan neuros och psykos. I dag syftar borderlinestörning på en samling symptom som främst kännetecknas av kraftig instabilitet i beteende, känslor, identitet och relationer. Dessa människor lever i ett helvete och mår mycket dåligt, men det syns inte utanpå. De är drabbade av stark ångest, skräck, katastrofkänsla och övergivenhetskänslor. De ser ofta sig själva som uslast i världen. Många tenderar att ägna sig åt hetsätning, missbruk och självmisshandel. Självmordsförsök är vanligt förekommande bland människor med borderlinestörning.

Kanske är borderlinestörning vår tids psykiska störning. I dag talar man mycket om att det inte räcker med högt mått av den intelligens som kan mätas i IQ utan en människa behöver också emotionell eller känslomässig intelligens för att lyckas i livet. Sådan intelligens handlar om att tygla sina impulser, leva sig in i andras problem, skapa goda relationer till andra och hantera svåra situationer – färdigheter som människor med borderlinestörning i stor utsträckning saknar. Utan emotionell intelligens tar man till första bästa känsla: vreden. Den amerikanske psykologen och vetenskapsjournalisten Daniel Goleman, som har skrivit boken Känslans intelligens, menar att han ser fler och fler unga människor i dag som saknar förmågan att tygla sina känslor och impulser. Kanske är det så olyckligt att vårt samhälle nu skapar ett ökande antal människor med borderlineproblematik, människor med bristande emotionell intelligens.

Människor med borderlinestörning blir ofta missförstådda och uppfattas för det mesta som besvärliga av sina medmänniskor, såväl i vardagen som i vården. Så här skriver Jörgen Herlofson i boken Psykiatri 91: »Dagens svenska psykiatriska vårdorganisation saknar i stor utsträckning kunskaper, vilja och organisation för att rätt bemöta sårbara och samtidigt krävande patienter med borderlinediagnos. – – – – Det är som om vårdarbetare av alla yrkeskategorier, enskilt såväl som kollektivt, agerar utifrån en dikotomisering av patienterna i å ena sidan icke-psykotiska individer som bemöts som ’vanligt folk’, och å andra sidan psykotiska individer som bemöts som ’sjuka som inte vet sitt eget bästa.’ Mellangruppen, huvudsakligen borderlinepatienterna, bemöts som icke-existerande och hänförs än till den ena och än till den andra av ovanstående två kategorier med ofta förödande konsekvenser.«

Min bok är ett försök att öka förståelsen för människor med borderlinestörning som utgör en mycket utsatt grupp. Den vill också peka på de metoder som finns i dag för att behandla borderlinestörning. Många av de färdigheter som borderlinepatienterna saknar går att tillägna sig i en terapi. Emotionell intelligens kan i stor utsträckning läras in. Boken är avsedd för läkare, psykologer och andra anställda i vården med intresse för borderline personlighetsstörning. Den är skriven på ett lättläst språk för att också vara tillgänglig för patienter, deras anhöriga och andra som inte är insatta i psykologiska fackuttryck och som tidigare inte har haft mycket litteratur om borderlinestörning att tillgå.

Många fler kvinnor än män får i dag diagnosen borderlinestörning. Det är inte säkert att kvinnor är drabbade i större utsträckning än män av denna form av psykisk ohälsa, men för att slippa använda det otympliga han eller hon används genomgående pronomenet hon för borderlinepatient i boken.

Vad är borderlinestörning?

Vad kännetecknar borderlinestörning? Det innebär ingen överdrift att påstå att det har rått stor oenighet kring detta bland läkare, psykologer, psykoanalytiker och psykoterapeuter (yrkesgrupper som fortsättningsvis kommer att benämnas med samlingsnamnet kliniker). Inte heller har man varit överens om vad man ska kalla den här formen av psykisk störning. Orsaken till de vitt skilda uppfattningarna ifråga om diagnos och benämning är att ingen annan form av psykisk ohälsa är så mångskiftande i sina symptom och så svårfångat för den som vill beskriva det.

Hystericks kallade den engelske sjuttonhundratalsläkaren Thomas Sydenham ¹ dessa personer som han menade »älskar gränslöst de människor som de mycket snart kommer att hata lika måttlöst.« En annan term som varit i bruk är latent schizofreni som i början av 1900-talet användes som en beteckning för personer vars normala sociala uppträdande man menade dolde en underliggande schizofreni. ² Begreppet ambulatorisk schizofreni³ föredrogs av många kliniker på 1940-talet (ambulatorisk betyder här skiftande).

År 1938 myntade psykoanalytikern Adolph Stern ⁴ termen borderline. Några år senare lanserades begreppet som-om-personlighet för de patienter vars ytligt sett felfria sociala uppträdande dolde svårt störda personliga relationer. ⁵

Andra beteckningar som varit i bruk är preschizofreni, schizofren karaktär, pseudopsykopatisk schizofreni, subklinisk schizofreni, borderland, borderline schizofreni, pseudoneurotisk schizofreni och gränspsykos. Borderline blev dock så småningom den mest använda benämningen för denna speciella störning som man ansåg låg nära såväl neuros som psykos.

I den engelsktalande världen använder man i dag oftast termen borderline personality disorder. Det har i Sverige översatts till borderline personlighetsstörning (BPS) och är den term som vanligen används bland svenska kliniker.

När jag våren 1997 ringer till socialstyrelsen (tillsynsmyndighet för all sjukvård i landet, inklusive den psykiatriska vården) för att få veta vad som är myndighetens officiella benämning på borderlinestörning blir jag hänvisad till Börje Lassenius, pensionerad psykiater och tidigare byråchef på socialstyrelsen, nu verksam där som specialkunnig på deltid. Han svarar så här:

– Vi har ingen officiell beteckning för borderline på socialstyrelsen. Men från och med 1997 har sjukvården en skyldighet att rapportera alla avslutade behandlingar i den slutna vården efter de definitioner som är angivna i boken Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997.⁶

Boken är en översättning av Världshälsoorganisationens internationella klassifikationssystem som kallas International Classification of Diseases (ICD).⁷ Här talar man om emotionellt instabil personlighetsstörning som inkluderar undergruppen borderlinetyp. Denna bok ska vara »bibel« vid sjukvårdens rapportering av de patientkategorier som den tar emot i sluten vård. I den öppna vården behöver dock boken och dess benämningar inte användas, där finns inte motsvarande rapportskyldighet. Det betyder att alla borderlinepatienter som ligger inne för vård från och med 1997 får benämningen emotionellt instabil personlighetsstörning, av typen borderline. Men för kliniker som tar emot borderlinepatienter i öppen vård, på vårdcentral till exempel, finns inga krav på att samma term ska användas.

Så vad är den bästa benämningen? En tongivande amerikansk psykiater vid namn Adolf Meyer ansåg att den bästa diagnosen var patientens efternamn, eftersom varje individ har problem som inte liknar någon annans problem. ⁸ Hans synsätt är kanske allra mest träffande vid borderlinestörning. Även om det finns vissa gemensamma symptom – man har kallat personer med borderlinestörning för de »stabilt instabila« ⁹ – är ändå varje borderlinepatient väsensskild från alla andra.

Inte någon ifrågasätter att instabilitet är ett framträdande drag hos dessa personer. Under arbetet med den tredje versionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders¹⁰, DSM, använde man beteckningen instabil personlighetsstörning innan man bestämde sig för termen borderline personlighetsstörning; många skulle föredragit att man behållit den första beteckningen.⁸

Att ställa diagnos

I början av 1950-talet kunde en läkare konstatera att borderline hade blivit en skräpkorgsdiagnos; varje patient som inte kunde klassas som klart neurotisk eller psykotisk gavs diagnosen borderline. ¹¹ Fyrtio år senare hävdade man att borderline var psykatrins virussjukdom – så snart läkaren var osäker på arten av patientens psykiska problem blev diagnosen borderline. ¹² På många sätt har borderlinesyndromet blivit för psykiatrin vad virus utgör i allmänmedicinen: en icke-exakt term för ett diffust men ytterst svårt problem som är frustrerande att behandla, svårt att definiera och omöjligt för doktorn att förklara på ett vettigt sätt för patienten, skriver dr Jerold Jay Kreisman.¹

John G. Gunderson beskrev 1975 i en översiktsartikel ¹³ den enorma förvirring som rådde omkring begreppet borderline inom psykiatrin. Efter att ha granskat den samlade litteraturen fann dock Gunderson att majoriteten av kliniker ansåg att de flesta borderlinepatienter kännetecknas av följande sex särdrag:

Intensiv vrede och depression. Den allmänna meningen var att vrede ofta är dessa människors starkaste känsla.

Många fann också att borderlinepatienterna utmärks av depression, ångest, brist på ömhet samt anhedoni med vilket avses oförmåga att känna lust och glädje. Sammanfattningsvis känner sig dessa patienter ofta arga, deprimerade, ångestfyllda och olyckliga.

Impulsivitet. Det impulsiva beteendet kan inkludera självmisshandel, drogmissbruk, överdoser, promiskuitet. Patientens avsikt är inte att skada sig själv, men beteendet är ändå ofta självdestruktivt.

Social anpassning. Patienten gör ofta bra ifrån sig i skolan och på arbetet, visar ett gott uppträdande och har en stark social medvetenhet. Dock kan detta vara mimikry, det vill säga en ytlig identifikation med andra som har till syfte att maskera patientens identitetsstörning. Klinikern, menade man, får inte förledas av patientens stabila arbetslivshistoria eller till synes goda sociala anpassning utan måste undersöka patientens erfarenheter på ett större antal områden, till exempel bruk av droger.

Korta psykotiska episoder. I de fall patienten är psykotisk rör det sig om flyktiga episoder som ofta har en paranoid prägel.

Färdighet vid psykologisk testning. Många kliniker fann en brist på överensstämmelse mellan patienternas goda fungerande i vardagen och deras bisarra tänkande. De gör bra ifrån sig på så kallade strukturerade test, till exempel intelligenstest. På ett ostrukturerat test som Rorschachtest, där personen ombeds beskriva ett antal bläckplumpsbilder, lämnar dock borderlinepatienterna ofta primitiva och ologiska svar.

Personliga relationer. De vardagliga relationerna med sina medmänniskor klarar patienterna någorlunda bra, men i nära personliga förhållanden blir de ofta krävande och beroende; dessa relationer är vanligen stormiga och intensiva.

Emotionellt instabil personlighetsstörning

Man kan i många patientjournaler hitta beteckningen ICD-io som är liktydigt med att diagnosen grundar sig på den tidigare nämnda International Classification of Diseases (10:e bearbetningen).⁷ Den svenska översättningen⁶ ger den här beskrivningen av emotionellt instabil personlighetsstörning: En personlighetsstörning som karaktäriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras. Två typer av personlighetsstörning kan utskiljas; den impulsiva typen som främst karaktäriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll och borderlinetypen som karaktäriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök.

Detta är som man kan se en knapphändig beskrivning som lämnar stort spelrum för bedömaren att använda sin personliga uppfattning om hur borderline ska definieras.

Det finns en risk för att en patient som träffar tre olika bedömare får tre olika diagnoser.

Borderline personlighetsstörning

Det rättesnöre som man oftast använder sig av inom svensk psykiatri när man vill ställa diagnos är Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM. Den här manualen togs fram av American Psychiatric Association 1952. Sedan dess har den undergått åtskilliga omarbetningar och den nu aktuella versionen från 1994 är den fjärde i ordningen.¹⁰

Den amerikanska upplagan använder uttrycket mental disorder för alla psykiatriska problem. Ett bra svenskt ord för disorder finns inte, utan den svenska översättningen använder benämningen sjukdom för psykotiska tillstånd och störning för tillstånd som fobier, depression och anpassningsstörning. Termen personality disorder översattes till personlighetsstörning.

Först 1980 kom Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders att inkludera det som man där kallar borderline personlighetsstörning. Enligt den nu aktuella manualen¹⁰ finns det nio kriterier eller kännetecken som är utmärkande för BPS. För att en patient ska få den här diagnosen måste han eller hon kännetecknas av minst fem av dessa nio kriterier. En fullständig svensk översättning av DSM:s kriterier för BPS står att finna i Mini-D-IV. ¹⁴ Här följer en förkortad presentation av de nio kriterierna:

Kraftiga ansträngningar för att undvika att bli övergiven.

Stormiga relationer med andra personer, som omväxlande blir föremål för intensiv beundran och extrem nedvärdering.

Identitetsstörning: patienten har kraftigt störda, förvridna eller instabila självbilder.

Impulsivitet på åtminstone två områden som är potentiellt självdestruktiva: till exempel promiskuös sex, missbruk, vårdslöshet i trafiken, hetsätning, spenderande av mycket pengar.

Återkommande självmordsförsök eller hot om självmord; självmisshandel.

Känslomässig instabilitet: patienten svänger hastigt i humöret och kan visa kraftig irritation, ångest eller depression som vanligen varar några timmar och sällan mer än några dagar.

Kroniska känslor av tomhet eller leda.

Intensiv, icke adekvat vrede: till exempel täta utbrott av vrede, konstant vrede, ofta återkommande slagsmål.

Kortvariga, tillfälliga, stress-relaterade, paranoida föreställningar eller svåra dissociationsfenomen (s 69).

Så sent som i början av 1980-talet ställde man sig frågan om BPS var ett helt fristående problem eller om det kanske ändå var fråga om en mild form av schizofreni, en icke-typisk depressionssjukdom eller en annan form av personlighetsstörning, eventuellt antisocial personlighetsstörning. I en undersökning ¹⁵ fann man att personer diagnostiserade som borderlinepatienter hade en störning som kunde vara lika svår som schizofreni, men som helt klart var något annat än schizofreni. Studien pekade på att de undersökta patienterna var svåra att skilja från patienter med antisocial personlighetsstörning och så kallad histrionisk personlighetsstörning.

Borderline personlighetsorganisation

Många psykodynamiskt orienterade terapeuter använder en diagnosmetod som bygger på teorin om borderline personlighetsorganisation (BPO) med kännetecken som skiljer BPO från neurotisk personlighetsorganisation och psykotisk personlighetsorganisation. Det finns flera karaktäristiska drag vid BPO (som till exempel svårigheter att kontrollera impulser och dålig förmåga att uthärda ångest) men identitetsdiffusion, försvarsmekanismer och förmåga till verklighetsprövning är de tre områden som diagnosen för BPO stöder sig på, skriver Otto F. Kernberg och hans medarbetare i sin bok Psykodynamisk terapi vid borderline personlighetsorganisation.¹⁵

Identitetsdiffusion. Diffusion betyder spridning, och identitetsdiffusion innebär att patienten inte har någon fast uppfattning om sig själv och betydelsefulla människor i omgivningen (föräldrar, make, syskon med flera). Detta får henne att komma med motsägande påståenden om sig själv, bete sig på ett förbryllande ombytligt sätt och uppfatta andra personer på ett motstridigt vis, ena gången på ett sätt och andra gången på ett annat sätt. På grund av alla dessa omväxlande upplevelser av sig själv och andra kan hon inte ge en stabil och korrekt bild av någon. Patienten bär på en kronisk känsla av tomhet eller leda.

Försvarsmekanismer. Alla människor använder sig ibland av vissa psykiska försvarsmekanismer för att slippa övermannas av ångest och oro. En person med BPO använder vissa primitiva psykiska försvarsmekanismer, menar Kernberg och hans kolleger. Det handlar först och främst om klyvning, det vill säga att patienten har ett sätt att betrakta sig själv och andra människor som antingen helt »goda« eller helt »onda«. Det leder till att patienten plötsligt kan svänga fullständigt i synen på en person, från intensiv beundran till total nedvärdering.

Idealisering är en försvarsmekanism som ingår i klyvningsmekanismen. Det innebär att goda egenskaper ibland framhävs på ett överdrivet sätt som totalt utesluter vanliga mänskliga tillkortakommanden hos den beundrade personen.

Omnipotens innebär att patienten känner sig förmer än andra; i det tillståndet använder hon sig gärna av nedvärdering så att den som nyss var en idealiserad och beundrad person plötsligt kommer att föraktas. Patienten kan mycket väl vara medveten om att hon av och till hyser fullständigt motstridiga tankar och känslor om en person, men den vetskapen har ingen betydelse för vad hon känner för tillfället; psykodynamikerna talar då om att borderlinepatienten använder försvarsmekanismen förnekande.

Projektion är försök att »flytta« känslor, impulser och egenskaper som man har bortträngt hos sig själv till andra personer. Om till exempel patienten känner sig föraktfull kan hon »flytta« den känslan på sin motpart och uppträda som om den andre ser på henne med förakt.

Projektiv identifikation innebär också att