Relationella perspektiv på psykoterapi

By Rolf Holmqvist

Boken Relationella perspektiv på psykoterapi tar upp forskningsmässiga och teoretiska aspekter på hur terapeuten kan förbättra sitt samarbete med patienten.
Framgångsrik psykoterapi förutsätter att patient och terapeut skapar en konstruktiv dialog som ger patienten inspiration att ta itu med sina svårigheter. Men det krävs också att terapeuten är uppmärksam på tillfällen i samarbetet då det uppstår missförstånd, oenighet eller konflikt. Alltför många terapier avbryts i förtid eller avslutas utan att patienten fått möjlighet att formulera det hon egentligen behöver hjälp med. Psykoterapiforskningen har visat att terapeutens förmåga att uppmärksamma och tala med patienten om större eller mindre skav i relationen är avgörande för behandlingens framgång. Forskningsstudier har visat att arbete med relationen mellan patient och terapeut i sig är betydelsefulla för att utveckla patientens förmåga att leva i relationer och ha glädje av sina känslor.

• Language: Svenska
• Publisher: Books on Demand
• Release date: Oct 2, 2018
• ISBN: 9789177858676

Rolf Holmqvist

Rolf Holmqvist är professor emeritus vid Linköpings universitet. Han har under många år arbetat med behandlingsforskning. Han är också legitimerad psykolog och psykoterapeut och är verksam som psykoterapeut och handledare.

Book preview

Innehåll

Inledning

Bakgrund

Relationens betydelse i den psykoanalytiska teorin

Den interpersonella traditionen

Den kleinianska traditionen

Anknytningsteorin

Övergripande föreställningar

Samspelsforskningen

Botar relationen?

Terapeutens subjektivitet

Intersubjektivitet

Affekterna

Försvinner teorin?

Terapeutens frihet

När terapeuten dras in

Hur bidrar terapeuten?

Self-disclosure – att dela med sig av sina reaktioner

Emotionell närvaro

Relationell korttidsterapi

En moderniserad variant av psykoanalys?

Framtiden

Referenser

Noter

Inledning

Denna bok presenterar ett perspektiv på psykoterapi som under de senaste decennierna har utvecklats i främst den amerikanska psykoanalytiska miljön och bland andra terapiformer som har sitt ursprung i psykoanalytisk teori. Det har sina rötter i olika psykoanalytiska traditioner men också i samhälleliga och allmänkulturella tillstånd och förändringar. Dess företrädare har ofta valt att kalla det för ett relationellt perspektiv.

Ett dialektiskt förhållningssätt

Ett av kännetecknen för det relationella perspektivet är att man gärna arbetar med ett dialektiskt förhållningssätt till olika tankemodeller och terapeutiska metoder. Ska man hjälpa patienten att få kompensation för kärlek som han aldrig fick när han var liten eller ska han få hjälp att sörja detta? Ska terapeuten komma med råd eller låta patienten tampas med sin besvikelse över att inte få några råd? Ska terapeuten berätta om sin egen livserfarenhet och sina egna reaktioner i terapirummet eller stör detta patientens fantasier om terapeuten? Kan terapeuten ha en idé om vad som ligger bakom patientens problem och samtidigt ha inställningen att förståelsen bara kan skapas i dialog med patienten? Båda, och i dialog med varandra, säger man med ett relationellt perspektiv.

På samma sätt kan man svara på frågan om det relationella synsättet innebär en ny syn på psykoterapi, eller om det snarare handlar om att slå nytt vin i gamla läglar. Båda två, och i dialog med varandra. Många terapeuter med psykodynamisk utbildning känner igen sig när de relationella tankarna blir bekanta för dem. Äldre traditioner förenas och förädlas i det relationella perspektivet, både innanför de psykoanalytiska teoriramarna och utanför. Det relationella perspektivet innehåller också tydliga influenser från traditioner som av hävd uppfattats som annorlunda än den psykoanalytiska. Det gäller till exempel den amerikanska interpersonella traditionen, som ofta har befunnit sig utanför, och ibland i opposition mot den psykoanalytiska traditionen. Det gäller också den tradition som i USA kallas för experiential. Denna terapiinriktning är en kombination av framför allt gestaltterapi och klientcentrerad rogeriansk psykoterapi och har det intensiva arbetet med känslor i terapisituationen som kännetecken. Jag kommer att kalla denna terapi för upplevelsebaserad psykoterapi i den här boken.

En ny terapiform?

Så på frågan om det relationella perspektivet innebär en ny terapiform eller snarare utgör en fortsättning på gamla tankar finns det flera svar. Ett av svaren är att det utgör ett exempel på psykoterapiintegration. Tankegångar från olika traditioner har förenats på ett sätt som varit vitaliserande och kreativt för kombinationen mellan dem.

Ett annat svar är att det inte finns ett relationellt perspektiv utan flera. Det finns gemensamma drag men också påfallande stora skillnader mellan olika författare som benämner sig relationella. Jag har därför valt att låta bokens titel bli Relationella perspektiv på psykoterapi, men jag kommer trots det, för enkelhetens skull, att för det mesta använda beteckningen det relationella perspektivet och ibland även skriva relationell psykoterapi.

Det finns ett tredje svar på frågan om det är fråga om en ny terapiform. Detta svar är att det relationella perspektivet kanske inte alls är någon terapiform utan ett sätt att förstå psykoterapi, eller att förhålla sig till psykoterapeutiska processer, ett synsätt som skulle kunna appliceras på alla, eller åtminstone många, terapiformer.

De relationella författarna med psykoanalytisk bakgrund förfäktar ibland att de har börjat skriva och tala om psykoanalytisk terapi så som den faktiskt utövas. Äldre texter om psykoanalytisk terapi, menar man, har föreskrivit förhållningssätt som har fungerat som ett ideal, men som ingen har nått upp till. De har varit en handlingskodex som man inte har kunnat följa.

Situationen kan kanske jämföras med hur man i den katolska kyrkan förhåller sig till ideal och verklighet. Den katolska kyrkan förbjuder preventivmedel. Italien, som är ett katolskt land, har ett mycket lågt födelsetal. Betyder det att italienare har samlag med varandra mer sällan än svenskar, som får betydligt fler barn? Knappast. Förklaringen till diskrepansen mellan kyrkans lära och människors beteende är snarare att i den katolska världen har man den synen på moralen, att den inte kan efterlevas. Den är ett ideal som man strävar efter, men man har inte illusionen att man skulle kunna leva upp till den.

På samma sätt, menar relationella författare, har analytiskt utbildade terapeuter alltid arbetat med relationsfaktorer på ett mycket mer öppet sätt än vad de normerande texterna föreskriver. För att utveckla och vidmakthålla en god arbetsrelation, eller bara för att man inte har kunnat låta bli, har man berättat om sig själv, föreslagit böcker att läsa, gett goda råd. Ideal har varit en sak, verkligheten en annan.

Nu menar de relationella terapeuterna att de stannar upp och beskriver hur terapeuter verkligen gör, utan att låta regelboken färga beskrivningen. Det betyder också att man måste förhålla sig aktivt och genomtänkt till den relation man faktiskt har till sin patient och att man låter den få ett värde som den inte alltid har fått.

Teori och praktik

Teorin om vad man bör göra i terapin blir möjligen intressantare och sannolikt mer användbar om man börjar med att beskriva det man faktiskt gör och sedan undersöker hur det skulle bli om man gjorde mer av det ena, mindre av det andra eller något helt annat. Om man nu ändå bara kan förstå patienten utifrån sina egna och patientens gemensamma erfarenheter (social-konstruktionism), hur blir det om man skapar teorin kring detta? Om nu patienten förstår att terapeuten bara är människa med sina förtjänster och brister (tvåpersoners-psykologi), då kanske man ska låta detta bli synligt och vara beredd att tala om det? Om det nu är så att patienten är upptagen av samspelet med terapeuten (intersubjektivitet), då kanske man ska visa en öppenhet om sitt eget bidrag till samspelet och fundera över vilken betydelse mötet med patienten har för terapins resultat?

Detta betyder dock inte att man förespråkar en terapi som inte har några riktlinjer. Man måste naturligtvis välja att förhålla sig på ett visst sätt. Men förhållningssättet kan uppfattas mer som en ritual som man träder in i, finner sig i och förhåller sig till, än som regler som borgar för att patienten blir bättre om man följer dem.¹ Ramar av olika slag, både yttre i form av tid och plats och mer psykologiska i form av vad man bör säga och inte säga, visa av känslor och uppfattningar eller inte, har för många psykoanalytiskt utbildade terapeuter varit hörnstenar i arbetet. Ramarna och reglerna har kommit att få ett egenvärde som terapeutiska instrument. I ett relationellt perspektiv behåller ramarna ett symboliskt värde, de är inte bara praktiska arrangemang. Men värdet är något som man förlänar dem och som därför bara har sitt värde i den specifika terapirelationen. Jag och min terapeut är speciella genom att vi unnar oss att sitta fem minuter över tiden, genom att dricka kaffe tillsammans, genom att skämta om politiker. Vi vet att detta skiljer sig från kutymen, och då förhåller vi oss till detta.

Utgångspunkter

Denna bok har sin grund i psykoanalytiskt orienterad psykoterapi och i terapiformer som har sitt ursprung i den. Sättet att tänka om relationell psykoterapi har formulerats med psykoanalytiska begrepp, men tankarna kan appliceras på olika former av psykoterapi.

De har inte heller sitt ursprung enbart i den psykoanalytiska traditionen, utan också i en social-konstruktionistisk filosofisk tradition, i modern forskning om samspel mellan små barn och deras föräldrar, i den empiriska psykoterapiforskningen, i forskningen om affekters betydelse för relationer. Teoretiska modeller av liknande slag har länge funnits i den systemorienterade familjeterapin. I moderna former av kognitiv beteendeterapi, så som Acceptance and Committment Therapy (ACT), Dialektisk Beteendeterapi (DBT) och Funktionell Analytisk Psykoterapi (FAP), finns delar av de tankar som presenteras här, liksom i de delar av den kognitiva terapitraditionen som fokuserar på interpersonella mönster och på metakognition.

Den läsare som inte känner sig hemma med den psykoanalytiska vokabulären ska således känna sig utmanad att applicera tankarna på den terapimodell som hon eller han föredrar.

Några förslag på definitioner

Det är inte helt lätt att definiera vad relationell psykoterapi eller relationell psykoanalys är. Relationell har blivit ett modeord i olika psykoterapeutiska kretsar, och man kan finna att det har fått många olika sorters betydelse.

Ett enkelt sätt att avgränsa relationell är det innebär en terapiinriktning som använder samspelet i den terapeutiska situationen på ett aktivt och avsiktligt sätt i det terapeutiska arbetet. Det skulle betyda att psykodynamiskt arbete som fokuserar på patientmaterial som inte handlar om den terapeutiska relationen inte är relationell. Inte heller Interpersonell psykoterapi à la Klerman, kognitiv terapi som enbart arbetar med dysfunktionella tankemönster eller beteendeterapi som enbart fokuserar på exponeringsarbete utanför terapirelationen.

Men beteendeterapi som arbetar med exponering i terapirelationen är relationell. Om man spelar rollspel eller om patienten får berätta om något han skäms för och samtidigt se terapeuten i ögonen så använder man relationen avsiktligt och aktivt.

En något snävare definition skulle kunna vara att terapeuten som person är en viktig faktor i förändringsarbetet. I många texter med beteckningen relationell är det en viktig princip att man ser terapeuten som en känslomässigt och relationsmässigt aktiv person, en människa som patienten får en ny sorts erfarenhet tillsammans med. Fortfarande är terapeuten en expert, men en expert som kan erbjuda inte bara nya insikter och kunskaper utan också nya erfarenheter och upplevelser.

Den tredje och snävaste definitionen av relationell innebär att det handlar om terapier där samspelet i terapin är utgångspunkten för den förståelse man uppnår. Samspelet är inte ett medel för att nå något annat mål, utan samspelet i sig är fokus för den förståelse eller den förändring som man uppnår. Den terapeutiska relationen representerar inte något utanför terapin, utan det är relaterandet mellan terapeut och patient som blir föremål för det terapeutiska arbetet. Relationen är inte ett exempel på hur patienten brukar skapa relationer utanför terapirummet, utan terapins fokus är relationen i sig, hur relationen kan förstås och upplevas här och nu. Terapeuten har inte en plan för relationen, hon låter sig överraskas av den lika mycket som patienten.

Detta kan ju te sig som terapeutiskt navelskåderi. Vilken patient går i terapi för att få belyst hur relationen med terapeuten utvecklar sig? Svaret är inte enkelt och bokens syfte är i en mening att ge möjliga svar på den frågan. Men en enkel förklaring är att den terapeutiska relationen ger en unik möjlighet att undersöka hur patienten kan observera sig själv, sina egna känslor, tankar och beteenden tillsammans med en annan människa som kan vara behjälplig i denna strävan. Denna möjlighet till observation av sig själv tillsammans med en annan människa och reflektionen över detta öppnar möjligheter att upptäcka nya och okända sidor hos sig själv. Och målet är att öka förmågan att tolerera, acceptera och nyfiket undersöka sig själv i relation med en annan människa.

Bokens upplägg

Boken innehåller först en bakgrund till den relationella idétraditionen och dess rötter. Därefter följer ett avsnitt som översiktligt visar hur relationstänkandet har utvecklats i den psykoanalytiska historien. Efter dessa avsnitt innehåller boken tre huvuddelar som beskriver det relationella perspektivets rötter i olika idétraditioner samt dess teoretiska och praktiska aspekter. Boken avslutas med ett kapitel om hur framtiden ter sig för det relationella perspektivet.

För att underlätta läsningen är terapeuten genomgående kvinna och patienten man.

Bakgrund

De senaste decennierna har sett en spännande utveckling av synen på psykoterapeutisk verksamhet. Våra uppfattningar om hur kunskap om människor skapas, om vilka mekanismer som påverkar människor att utvecklas och om hur samspelet mellan behandlare och patient bidrar till detta har förändrats. Det har inneburit att förståelsen för vad som sker i psykoterapi har fått fler perspektiv, blivit mindre säker om vilken typ av effekter som vi kan och vill uppnå och mer ödmjuk när det gäller terapeutens expertfunktion.

Inom en del av den psykoanalytiska och psykoterapeutiska traditionen har denna förändring beskrivits som att man har introducerat ett relationellt perspektiv. Det handlar inte om en skolbildning, även om det finns både tidskrifter, utbildningar och ett internetbaserat nätverk som använder beteckningen relationell för att ange sina teoretiska positioner.

Det handlar snarare om en förskjutning, ett förtydligande, en utvidgning av flera olika aspekter av den psykoanalytiska teorin. Vissa av dessa förändringar är filosofiska, andra psykologiska och ytterligare andra tekniska. Hur kan en terapeut veta på vilket sätt och i hur stor utsträckning hennes förståelse av en patient är betingad av hennes egna erfarenheter; hur får man en sann bild av patienten? Vilken betydelse har vår nya kunskap om det känslomässiga samspelet mellan barnet och föräldern för vår förståelse av förändringsmekanismer och motstånd i psykoterapi? Kan vi använda den forskningsbaserade kunskapen om behandlingsrelationens betydelse i det vardagliga psykoterapiarbetet? På vilket sätt och i vilken utsträckning har patienter nytta av att terapeuten berättar om sina egna erfarenheter eller känslomässiga reaktioner för patienten?

Flera andra begrepp än relationell skulle ha varit möjliga att använda: interaktionell, intersubjektiv, samspelsfokuserad, ömsesidig. Det relationella perspektivet kan alltså ses som en vidareutveckling och i viss mån en syntes av flera olika psykoanalytiska traditioner. Det är främst de amerikanska interpersonella och självpsykologiska traditionerna och den engelska objektrelationsteorin som har bidragit med tankegods. Även anknytningsteorin och den feministiska psykologin har bidragit. Men till stor del har det relationella perspektivet också skapats av influenser från utomterapeutiska krafter på psykoanalytiskt inspirerade terapiformer.

Ett demokratiskt förhållningssätt

En av dessa krafter kan beskrivas som en strävan att göra psykoterapin mer demokratisk. Psykoterapi är en behandlingsform som i många avseenden liknar andra behandlingar. Det finns en terapeut, som är expert, och en patient, som söker hjälp. I psykoterapi förväntas man söka hjälp för allvarliga personliga problem, ibland sådana som ingen annan än patienten själv känner till. I föreställningen om psykoterapi har terapeuten rätten och skyldigheten att peka på mindre tilltalande och ibland för patienten obekanta sidor. Patienten kommer med frågor som: Ska jag inse att jag måste skilja mig? Kommer jag att förstå att jag hade större problem än jag trodde? Går det verkligen att komma tillrätta med detta destruktiva beteende? Kan detta negativa känsloläge påverkas av en terapeuts goda råd?

Vad innebär då terapeutens expertkunskap? Den kan ha flera olika sidor. En expertfunktion handlar om att kunna tekniken. Patienter ställer krav på mer öppna och direkta sätt än tidigare. De är ofta välinformerade om olika terapiformer och har klart för sig vilken metod de vill att man använder. De undersöker terapiformer och terapeuter på ett aktivt sätt. De finner sig inte i föreställningar och tolkningar som inte ter sig relevanta och begripliga. Patienten blir expert på sitt eget terapibehov på samma sätt som kunden hos hårfrisören vet vilken frisyr han vill ha.

En annan expertfunktion handlar om livserfarenhet. Patienter kan ställa frågor om hur terapeuten ser på en viss sak, vilken rekommendation terapeuten vill ge, vilka erfarenheter terapeuten har av problemet i fråga. Terapeuter kan känna att de borde vara insatta i området eller ha erfarenhet av det. I vissa behandlingsmodeller kräver man att terapeuten ska ha egen erfarenhet av problemet. Men även om terapeuten ibland kan ha egen erfarenhet av ett visst problem, är det uppenbart att i de allra flesta frågor är inte psykoterapeuten mer expert än patienten. Bör man hålla ihop äktenskapet för barnens skull? Är det naturligt att ibland känna att man inte vill leva längre? Patienter förstår att terapeuter har sina skäl att förstå saker på ett visst sätt. Har terapeuten också barn? Är terapeuten också homosexuell? Har terapeuten förståelse för hur livet är i den sociala klass som patienten tillhör? Patienten som konsument leder till ett kritiskt granskande inte bara av terapimetoder utan också av terapeuten som person. Terapeuten kan inte gömma sig bakom sin titel utan blir granskad och måste finna ett sätt att förhålla sig till det.

Den känslomässiga relationen

En annan faktor som bidragit till ett relationellt perspektiv är intresset för att undersöka och använda den känslomässiga relationen mellan terapeut och patient på ett mer aktivt och medvetet sätt än tidigare. Psykoanalytisk terapi har ofta haft en intellektuell prägel. Insikten har handlat ett minne, ett skeende, ett relationsmönster. Dessa är visserligen affektivt laddade. Sigmund Freuds första försök med psykoanalys handlade ju om avreaktion av känslor, katharsis. Och relationen i psykoanalytisk terapi är ofta känslomässigt mättad.

Men terapeuten har inte aktivt uppmuntrat, bidragit till eller lockat fram känslomässiga reaktioner hos patienten. Ett citat från Freuds text om fallet Dora belyser detta: hade vi ännu inte alls tagit itu med viss av sjukdomsfallets gåtor, andra var endast ofullkomligt uppklarade. Men det är säkert att arbetet skulle ha trängt fram till en sista möjlig lösning på alla punkter ifall det hade fortsatt.² Terapi har varit som att lösa en rebus, ett brottsfall³ eller som att rekonstruera en tidigare civilisation utifrån arkeologiska fynd, för att använda Freuds liknelse.

Som läsaren så småningom kommer att se menar många av de relationella terapeuterna att terapeuten måste erbjuda ett affektivt laddat möte med patienten.⁴ Frågan om terapeutens känslomässiga närvaro, hennes uppgift att uttrycka sina känslor och hennes ansvar att ibland gå före patienten med känslomässiga uttryck är viktig. Ibland kan denna affektiva laddning beskrivas som ett metodiskt grepp, en genomtänkt och planerad intervention. Men i grunden uppfattar man den som en oundviklig del av den terapeutiska interaktionen.⁵

Samspel mellan förälder och barn

Ett annat skäl till den förändrade synen på vad som sker i psykoterapisituationen är forskningen om samspel mellan förälder och barn. Den har varit mycket omfattande under de senaste decennierna och har ofta gjorts av forskare som också är psykoanalytiska terapeuter eller som har en psykoanalytisk teoribakgrund. Men denna forskning har lämnat den traditionella psykoanalytiska utvecklingspsykologin bakom sig.

I stället för att kartlägga olika kritiska utvecklingsperioder, som Freud, René Spitz, Anna Freud och Margaret Mahler gjorde, fokuserar man nu på hur barnet och föräldern tillsammans utvecklar samspelsmönster som är unika för dem. Föräldern är inte längre ett gott objekt eller en good enough mother utan har blivit en egen individ, ett subjekt som barnet utvecklar en unik relation till. Beatrice Beebe, en av de forskare som har använt fynden på samspelsforskningens område för att förstå terapirelationen, använder begreppet dyadiska system både om vårdgivarens samspel med barnet och om terapisituationen. Denna syn på barnet förebådades av Donald Winnicott (There is no such thing as an infant)⁶ och av Harry Stack Sullivan som skrev om the myth of personal identity med innebörden att personligheten bara finns i en social interaktion. Samspelsforskningen och relationella författare har i mycket sin utgångspunkt i tanken att utveckling börjar i en relation. Vi föds in i en relation, in i ett socialt sammanhang.

Behandlingsrelationens betydelse

Ytterligare en faktor som bidragit till det relationella perspektivet är kunskapen från psykoterapiforskningen om behandlingsrelationens betydelse för terapeutisk framgång. Översikter av psykoterapiforskning har ett flertal gånger pekat på behandlingsrelationens betydelse för terapiframgång.⁷ Visserligen pågår det en livlig diskussion om hur mycket olika faktorer bidrar med, men om det generella kunskapsläget är de flesta forskare överens.

Den viktigaste faktorn för att åstadkomma förändring är patienten själv, hans motivation, förståelse av sin problematik och beredskap att vidta åtgärder för att göra något åt den. Om en person inte klarar av att åka buss för att han känner alltför stark ångest är den viktigaste förändringsfaktorn att han bestämmer sig för att trots allt försöka. Om patienten vill bryta depressiva tankemönster måste han med öppet sinne granska rimligheten i dessa. Och om han har ett relationsmönster där han ständigt bryter upp ur relationer måste han våga bli uppmärksam på de känslor som väcks i intima situationer.

Men bredvid dessa faktorer hos patienten själv spelar olika aspekter av relationen mellan patient och behandlare störst roll för förändringsmöjligheterna. I begreppet behandlingsrelationer ryms en rad olika delar. Terapeutens positiva uppskattning av patienten, patientens känsla av att terapeuten har ett äkta intresse för honom, terapeutens tro på behandlingens värde, hennes feedback som tecken på intresse och engagemang och hennes uppmärksamhet på problem i behandlingssamarbetet är exempel på aspekter av behandlingsrelationen som har betydelse.

I den moderna psykoterapiforskningen har man regelmässigt funnit att psykoterapi i sig har god effekt på olika sorters symtom och livsproblem, men att skillnaderna i effektivitet mellan olika terapiformer i de flesta fall är små. Olika terapimetoder når ungefär samma goda effekt.⁸ Dessa fynd har tolkats på olika sätt. Den vanligaste tolkningen är att de visar att det inte är metoden i sig som har effekt utan snarare andra faktorer som finns med i behandlingen. Dessa brukar kallas gemensamma faktorer (common factors). Hit hör patientens förväntningar och motivation, terapeutens hoppingivande inställning och förmåga att visa värme och respekt, lättnaden som patienten känner över att få hjälp och att få tala om sina svårigheter, de tekniker och ritualer som terapin föreskriver och som ger patienten förtroende för behandlingen samt det förtroende och de känslomässiga band som finns mellan terapeut och patient.

Dessa forskningsrön innebär att terapeuter har stor anledning att undersöka hur samarbetet utvecklas och vilka faktorer som kan komma i vägen för ett förtroendefullt samarbete. Steget är inte långt till att uppfatta själva arbetet med den terapeutiska relationen som centralt för terapins utfall.

Individens kunskap och förståelse

En annan faktor som har haft betydelse för framväxten av ett relationellt perspektiv är de konstruktivistiska och social-konstruktionistiska perspektiven på individens kunskaper och möjligheter att nå förståelse om sig själv och världen. Med konstruktivism brukar man mena att individen bygger sin kunskap utifrån sina egna förutsättningar. Kunskapen konstrueras från de byggstenar och ritningar som individen har till sitt förfogande, och den erfarenhet som inte kan passas in i individens egen plan är meningslös för honom. Denna teori är i den akademiska psykologin förknippad med George Kelly.⁹ Varje människa är en vetenskapsman, tänkte Kelly. Hon skapar hypoteser, testar dem och bygger utifrån resultatet av dessa tester upp sin bild av sig själv och av världen. På liknande sätt arbetar man med kognitiv omstrukturering i kognitiv psykoterapi. Tanken här är att det inte är händelser i sig som är skrämmande för patienten, det är individens tolkning av dem som skrämmer honom. Terapins uppgift är att hjälpa honom att tolka händelser på ett mer konstruktivt och realistiskt sätt.

Med social konstruktionism menar man att individen lever i ett socialt sammanhang där kunskap genereras. Kunskap är alltid skapad i ett socialt och kulturellt sammanhang, den är beroende av sin kontext. Detta gäller förstås både den kunskap som patienten förväntas få i terapin och den kunskap, eller den förståelse av världen, som terapeuten har. Det betyder att terapeuten inte har någon privilegierad kunskap om sig själv, patienten eller om hur livet ska levas. Hon kan ha kunskap om metoder och om teorier om mänskliga förhållanden och om hur de kan förändras. Men dessa är knutna till terapeutens egen utveckling, livssituation och sociala sammanhang.

En del av detta sammanhang rör livserfarenheter och utbildning. Hur det är att vara tonårsförälder förstår man på ett sätt om man själv som förälder tampas med en ifrågasättande tonåring och på ett annat om man är farfar till denna tonåring – eller om man inte har något barn. Om man lärt sig att se depression som människans möjlighet att dra sig tillbaka till en plats för eftertanke ser man något annat än om man lärt sig se negativa automatiska tankar i depressionen.

En annan del av sammanhanget är kön och social klass. Kvinnliga terapeuter känner oftast något annat inför kvinnliga patienter som blivit misshandlade än manliga terapeuter. Terapeuter som har gjort en klassresa genom sin utbildning och sitt yrkesval har en annan syn patientens sociala klasstillhörighet än de som inte har upplevt klassresan.

En viktig del av det relationella perspektivet är därför frågorna om hur individen skapas och förstår sig själv i ett psykologiskt, socialt och kulturellt sammanhang. Det finns två tydliga gränser för det relationella synsättet i detta avseende. Den ena gränsen är mot den typ av förståelse som lämnar det sociala sammanhanget utanför. Freudiansk och jungiansk terapi i traditionell mening, där intresset är fokuserat på drömmars symboliska betydelse eller arketypers synlighet, är inte relationella terapier.

Men inte heller terapier som bara är intresserade av utsidan, av hur faktiska förhållanden påverkar individens sätt att fungera, är relationella. Relationell terapi är inte sociologi. Beteendeterapi där enbart yttre beteende och förstärkningsbetingelser är föremål för arbetet är inte relationell terapi. Det relationella handlar om hur individen, i sitt sammanhang, förstår och tolkar detta sammanhang. Det är den subjektiva betydelsen av det sociala sammanhanget som är viktig. Därför blir relationen mellan terapeut och patient så central i detta perspektiv. Här kan man tillsammans studera hur samspelet, så som det syns och hörs, kan tolkas och omtolkas av de två deltagarna.

Den feministiska psykologin

Ytterligare en faktor som bidragit till det relationella perspektivet är den feministiska psykologin. I det här sammanhanget gäller det då främst den psykoanalytiska feministiska psykologin. Psykoanalysen har alltid provocerat, men också utmanat och inspirerat forskare och författare med en feministisk förståelseram. Freud själv har ju uppfattats som patriarkal och fallocentrisk, med uttalanden som att han inte förstod sig på kvinnors psykologi, att kvinnlighet och masochism hänger samman och att kvinnor har ett mindre utvecklat överjag. Men genusaspekten är samtidigt inbyggd i psykoanalysens biologiska grund. Intresset för förhållandet mellan mamman och barnet och för den oidipala situationen har ofta lockat genusintresserade författare. Tanken att kvinnor är mer relaterande än män har ju också inneburit att kvinnors särskilda kompetens som terapeuter och patienter lyfts fram. Kvinnliga psykoanalytiker har ofta intresserat sig för terapeutens roll och personlighet på ett annat sätt än män har gjort. Terapeuten är inte bara Terapeuten utan också en levande och konkret person, just som den verkliga mamman är mer än good-enough.

Stephen Mitchell och relaterandenivåer

Om man ska lyfta fram en enskild förgrundsgestalt i den relationella rörelsen så är den amerikanske psykoanalytikern Stephen Mitchell en stark kandidat. Han gav tillsammans med Jay Greenberg 1983 ut boken Object relations in psychoanalytic theory, där de beskrev hur man kan skilja mellan två psykoanalytiska grundmodeller, en drifts-/konfliktmodell och en relations-/konfliktmodell. Denna bok kom att bli en av utgångspunkterna för utvecklingen av det relationella perspektivet. De förtydligade här skillnaden mellan teorier som ser driften som den grundläggande motivationskraften och teorier som uppfattar relationsskapandet som människans grundläggande behov.

I den sista bok som Mitchell gav ut innan han dog, Relationality¹⁰, beskrev han fyra principiella relaterande-nivåer. Denna modell kan appliceras både på terapeutiska och på andra relationer. För att ge en introduktion till det relationella perspektivet kommer jag här att använda Mitchells modell och illustrera nivåerna med delvis egna exempel.

Mitchell menade att nivåerna i viss mån följde utvecklingsmässig efter varandra men att de också hela tiden finns parallellt med varandra. Alla nivåer finns kvar i vår relateranderepertoar, och ofta kan det i samma relation rymmas aspekter från flera av nivåerna.

1. Icke-reflekterande beteende (nonreflective behavior)

Detta är den grundläggande nivån i alla relationer. Normalt är vi inte medvetna om hur relaterandet ter sig på denna nivå, eller åtminstone inte om förutsättningarna för det. Detta betyder inte att beteendet är omedvetet i dynamisk mening. Det skulle snarare kunna sägas vara ett oreflekterat, oformulerat beteende. Det handlar till exempel om beteenden som bygger på implicit relationell kunskap. Man kan jämföra med konsten att cykla fast i mellanmänskliga sammanhang. En kompetens som vi har men som vi inte enkelt kan beskriva. Hur berättar man ett skämt i ett sällskap, hur blir man förtrolig med en människa, hur möter man en människa som sörjer?

Ett annat exempel på icke-reflekterande beteende är beteendemässiga mönster i samspelet mellan individer. I anknytningsbeteendet mellan förälder och barn beter sig barnet på ett sätt som i grunden är genetiskt styrt och som syftar till att hjälpa barnet att överleva. Barnet beter sig så, att det väcker förälderns uppmärksamhet, och föräldern svarar på ett sätt som förstärker eller modifierar barnets beteende. Ur detta samspel mellan barnet och föräldern växer ett anknytningsmönster fram som förblir en grund i individens sätt att förhålla sig till människor han möter.

Ytterligare ett exempel på beteende på denna nivå är förstärkningsstyrt beteende. I beteendeterapeutisk behandling är det viktigt att undersöka kedjor av förstärkningsbetingelser och beteenden som, ofta utan att individen lägger märke till dem, leder till destruktiva beteenden. I behandlingen gör man individen uppmärksam på hur förstärkningsmönstren vidmakthåller dessa beteenden, och man uppmuntrar individen till att göra förändringar i beteenden eller i förstärkningsmönster. I behandlingen är det ibland behandlaren som tillhandahåller eller håller tillbaka förstärkningsmedlen, men efterhand kommer individen själv eller den naturliga omgivningen att ta över förstärkningen, till exempel genom att människan som har haft social fobi får nya sociala kontakter.

2. Affektiv genomsläpplighet (affective permeability)

Affekter smittar, starka affekter skapas ofta tillsammans mellan människor eller färgar upplevelserna hos människor som är tillsammans. Man blir gripen av någons ledsnad, man står inte opåverkad framför någon som skäms eller som känner stark ångest. Mellan föräldrar och barn finns en affektöverföring som ofta är mycket starkare än vad tankarna rår på. Det kan också vara så att individen själv inte medvetet upplever affekten, men hela situationen, eller individens berättelse, eller indirekta ickeverbala beteende, påverkar andra som är i samspel med individen så att en stark känsla uppstår. Ibland kan det vara så att den andre inte kan sätta fingret på varifrån känslan kommer. Man känner sig bara sorgsen i den andres sällskap, utan att det finns någon uppenbar anledning. I en terapeutisk situation kan terapeuten känna sig skamsen utan att det är helt uppenbart vad patienten har gjort eller sagt för att denna känsla skulle uppstå.

I den psykoanalytiska idétraditionen talar man om projektiv identifikation och om härbärgerande för dessa processer där terapeuten fångar och erfar affekter som inte upplevs av patienten eller som avvärjs av honom. Dessa processer är sällan medvetna, och om de är det så är de endast i liten utsträckning påverkbara. Affekten svämmar över oss, svämmar in i oss. Det handlar inte alltid om starka och uppseendeväckande känslor. Samma typ av relaterande kan vi känna igen i stämningar som påverkar oss. Vi dras in i känslomässiga tillstånd