Relationell psykoterapi - så gör man

By Rolf Holmqvist

Ett utmärkande drag i den relationella terapin är att man konsekvent anlägger ett tvåpersons-perspektiv på interaktionen. Det innebär att samspelet alltid uppfattas som gemensamt skapat. Utforskandet av patientens fantasier och relationsmönster som karakteriserar traditionell psykodynamisk terapi ersätts av en nyfikenhet på det gemensamt skapade samspelet. Ett annat kännetecken för relationell psykoterapi är att den kan användas tillsammans med de flesta andra psykoterapeutiska tekniker. När patienten och terapeuten uppmärksammar att något intressant och förvånande har hänt mellan dem har de förstås redan arbetat ett tag med de problem patienten söker hjälp för. Den meta-kommunikation som startar när de börjar prata med varandra om sitt samspel är grunden för det relationella arbetet. Syftet är att öka patientens förmåga att förstå sig på samspel, att mentalisera och att öka affekttoleransen hos patienten.

Relationell psykoterapi har utvecklats ur den psykoanalytiska idétraditionen. Den kan ses som en vidareutveckling från den engelska objektrelationsteorin och den amerikanska interpersonella psykodynamiska psykoterapin. Boken ger läsaren möjlighet att förstå hur denna terapiform används i praktiken.

• Language: Svenska
• Publisher: Books on Demand
• Release date: May 9, 2018
• ISBN: 9789177859147

Rolf Holmqvist

Rolf Holmqvist är professor emeritus vid Linköpings universitet. Han har under många år arbetat med behandlingsforskning. Han är också legitimerad psykolog och psykoterapeut och är verksam som psykoterapeut och handledare.

Book preview

Innehåll

Förord

Del I – Teoretisk bakgrund

1. Behövs det en metod?

Psykoterapeuten som hantverkare

Är vissa hantverkare skickligare?

Kan vi hitta de bästa hantverkarna?

Ska vi kasta bort boken?

Men behövs det just en manual?

Metod och meta-metod

Det kulturella sammanhanget

Principerna i relationell psykoterapi

2. Det terapeutiska landskapet

Några grundläggande dimensioner

Grannarna

Relationell terapi och KBT

Direktiva och icke-direktiva terapier

Psykologisk behandling och psykoterapi

Interpersonell psykoterapi, IPT

Kusinerna

Relationell psykoterapi och psykodynamisk psykoterapi

Motstånd i insiktsinriktade och samspelsutvecklande terapier

Överföringen

Inre mönster

Relationella terapier som inte är relationella

Målformuleringen

Inre och yttre relationer

Får man aldrig tala om relationsmönsters historia?

Syskonen

Den engelska oberoende traditionen

Mentaliseringsbaserad psykoterapi

Emotionsfokuserade terapier

Sammanfattning

3. Målsättning och förändringsmekanismer

Den relationella terapins syn på utveckling

Mentalisering

Explicit och implicit mentalisering

Mentalisering och refl ekterande förmåga

Förmåga eller samspelsfenomen

Anknytning

Anknytning och relationell psykoterapi

Mindfulness

Mindfulness i jämförelse med mentalisering

Mindfulness och relationell psykoterapi

Känslomässig medvetenhet

Insikt

Sammanfattning

4. Teori, forskning och empirisk evidens

Teori som en ram

Relationell terapi är kontextuell psykoterapi

Teoretiska likheter med KBT

Teoretiska likheter med dynamisk psykoterapi

Samspelet

Intersubjektivitet

Utveckling av mentalisering

Den känslomässiga intensiteten

Problem i behandlingsrelationen

Forskning om alliansen

Fluktuationer i alliansen

Alliansbrott och reparation

Upplevelse och reflektion

Leder psykoterapi till ökad mentaliseringsförmåga?

Vilka terapier leder till ökad mentalisering?

Den implicita kunskapens betydelse

Den empiriska kunskapen om förändringsfaktorer

Forskningsstöd för relationell psykoterapi

Utfallet av relationell psykoterapi

Beth Israel

Osloundersökningen

Överföringsfokuserad psykoterapi

Mentaliseringsbaserad psykoterapi

Emotionsfokuserade terapier

Linköpingsundersökningen

Terapeutens inställning

Sammanfattning

Del II – Praktik

5. De yttre förutsättningarna

Målet och vägen dit

Information till patienten

Skriftlig information

Diagnosen

Diagnos ur ett kulturellt perspektiv

Den konkreta ramen runt terapin

Kontextens betydelse

Om att utvidga den kontextuella förståelsen

När börjar terapin?

När slutar terapin?

Hur lång är en relationell terapi?

Hur går avslutningen till?

Sammanfattning

6. Fokus på processen

Terapeutiska samtal – privata samtal

Vikten av att fokusera på samspelet

Materialet

Är det omedvetna process eller innehåll?

Är processarbetet egentligen arbete med överföringen?

Samtalet som undersökningsobjekt

Förståelse eller upplevelse

Sammanfattning

7. Förhandling

Förhandling och konfl ikt

Förhandling och affektintoning

Intrapsykiskt och relationellt

När ska vi uppmärksamma förhandlingen?

Det skaver

Samarbetet blir lidande

Jag kan inte vara den ende som reagerar så här

Djärvhet

Att stärka patientens självständighet

När man inte kommer vidare

Problem i förhandlingen

Förhandling om värderingar

Sammanfattning

8. Uppmärksamheten

Fokus på patienten

Vad kommunicerar patienten?

Vad hör terapeuten?

Mindfulness

Att lyssna efter det outsagda

Terapeutens position

Tvåpersonspsykologin

All förståelse bygger på egna erfarenheter

Min kommunikation till patienten är alltid färgad av min personlighet

Patienten har betydelse för terapeuten

Terapeuten vill ta ställning

Hur vet jag om det är mina behov eller patientens?

Om att ha fel

Balansgången mellan analys och inlevelse

Terapeutens sårbarhet

Sammanfattning

9. Vad säger terapeuten?

Tala innan du har tänkt färdigt

Samtal är dialoger

Det är viktigt att inte ha rätt

När varken patient eller terapeut vill veta

Att berätta om sig själv

Enactment

Stanna vid det konkreta

Håll fast i berättelsen

Håll fast i ögonblicket

Vad kan jag säga om patienten är skör?

Frustration

Ska man alltid tala om relationen?

Vad tar man upp?

10. Känslor i relationell psykoterapi

Omedelbarheten

Positiva känslor

Negativa känslor

Berättelse och känsla

Om att stanna i känslan

Terapi som kärlek

Sammanfattning

11. Praktiska uppgifter för patienten

Fördelar med hemuppgifter

Nackdelar med hemuppgifter

Sammanfattning

Del III – Förhållningssätt till patientens problematik

12. Specifika problem

Depression

Övergivenhet och stukad självaktning

Distans och närhet

Hopplöshet

Möjliga verksamma mekanismer

Förändring av kognitiva förvrängningar

Exponering

Utveckling av den metakognitiva förmågan

Fokus på processen

Konflikt och förhandling

Riktlinjer för behandlingen

Ångest

Relationella problem hos människor med ångestproblem

Relationell psykoterapi för ångest

Vad kan relationell psykoterapi för ångest innebära?

Fobier

Generaliserat ångestsyndrom

Social fobi

Paniksyndrom

Tvång

Posttraumatisk stress

Tillståndet

Behandling

Relationell terapi

Principer

13. Avslutande synpunkter

Handling och refl ektion

Samtalsformer

Mellanmänskliga problem

Framtiden

Referenser

Register

Förord

Relationell psykoterapi är en terapiform som har stor spridning både i Sverige och i andra länder. I dessa tider av stark betoning på att människor ska klara av att göra saker på egen hand och träna sig till ett bättre liv är det viktigt att inse att vi alla har vår grund i de relationer vi lever i och bär med oss. Mycket kan man göra på egen hand, men inte det viktigaste: att bli överraskad av någon annans replik, att vara i någons famn.

I den här boken ger jag synpunkter på hur Relationell psykoterapi kan utföras, vilka hinder man kan möta och hur de kan hanteras. Det viktigaste är att förstå att vi människor aldrig blir perfekta i vårt umgänge med varandra. Till skillnad från den artificiella intelligensens framväxande varelser kommer vi alltid att behöva se någon vi litar på i ögonen och säga: Jag klarar inte det här.

Det är denna mänskliga oförmåga att klara av svårigheter som är grunden för den Relationella psykoterapin. Vi lär oss tillsammans när vi försöker, vi lär oss av att stå ut med våra misslyckanden, vi lär oss av dem och vi gläds åt att vi kan stå ut med varandra trots bristerna.

Relationell terapi handlar i grunden om att vara närvarande och nyfiken i samspelet. För det behövs inga redskap. Men psykoterapeuter kan ha nytta av tankemodeller och principer för att hitta fram till ett genuint mänskligt möte. Den här boken erbjuder praktiska rekommendationer och principiella reflektioner för att nå dit.

Boken är en ny upplaga av boken med samma namn som gavs ut av Liber 2010.

Linköping, våren 2018

Rolf Holmqvist

Del I – Teoretisk bakgrund

Bokens första del innehåller en genomgång av de teorier och den forskning som ligger till grund för terapin och hur de förvaltas inom den relationella traditionen. Den relationella terapin har vuxit fram ur flera olika strömningar bland de psykoanalytiska teorierna, ur teorier som snarare kan beskrivas som humanistiska och ur omfattande forskning om det känslomässiga samspelets betydelse för människans utveckling, i och utanför ett psykoterapeutiskt sammanhang. I likhet med andra psykoanalytiskt inspirerade terapimetoder har relationell psykoterapi endast i begränsad omfattning undersökts i randomiserade studier med behandlingsmanualer och följsamhetskontroller. Ett av bokens syften är att lägga en grund för sådana studier.

Jag kommer inte att skilja mellan psykoanalys och psykodynamisk terapi, eller på beteckningarna för utövarna av dessa terapiformer. Betoningen ligger på hur tankar och forskningsresultat från olika traditioner och sammanhang kan berika förståelsen av hur man kan använda terapirelationen i det praktiska arbetet.

1. Behövs det en metod?

Många terapeuter som har förstått att relationen mellan terapeut och patient har stor betydelse för utfallet av terapin har använt denna kunskap till att tona ner betydelsen av att använda en specifik metod i det terapeutiska arbetet. Man kan höra terapeuter säga Det viktigaste är ändå relationen eller Man kanske måste ha en metod, men det kan gå med vilken metod som helst bara man tror på den. De som säger så är ofta terapeuter med en dynamisk eller humanistisk inriktning. I vissa delar av dessa traditioner lägger man stor vikt vid den relation som uppstår mellan terapeut och patient, och intresserar sig särskilt för värdet av det specifika, rent av unika, i just den relation som denna särskilda terapeut och denna särskilda patient skapar tillsammans.

Den relationella terapin har inte någon entydig inställning till denna typ av tankar. Man kan snarare säga att den relationella terapin rör sig i ett spänningsfält mellan att å ena sidan betona det personliga, det särskilda och det unika i relationen och att å andra sidan visa på och presentera en generell metod som man kan lära sig, använda, utveckla och forska på.

Psykoterapi innebär för de flesta terapeuter och patienter att man använder en metod för att hjälpa patienten med hans bekymmer. Frågan om värdet av att använda en särskild metod, i motsats till att använda sin allmänmänskliga livserfarenhet av att arbeta med människor, är omtvistad, både bland terapeuter och i forskningen. Det finns förvånansvärt få studier som tydligt visar att utbildade terapeuter som använder en särskild metod får bättre resultat än terapeuter med mindre utbildning som snarare använder sitt engagemang och sitt sunda förnuft för att hjälpa patienter eller klienter i olika sammanhang. Michael Lambert beskrev forskningsläget så här 2005: But what research in this area does suggest is that it is unusual to find research that favors more highly trained therapists. Like other attempts to discover causative outcome factors, research in this area suggests that positive patient outcome occur with and without training in specific therapeutic therapy techniques (Lambert, 2005, s. 861).

Det är inte heller självklart att terapier som använder en specifik metod ger bättre resultat än terapier där man talar om patientens problem på ett seriöst sätt utan att använda en specifik metod. När Baskin, Tierney, Minami och Wampold (2003) gick igenom de undersökningar som fram till dess hade gjorts fann de till exempel att skillnaden i effekt visade sig vara marginell mellan riktiga terapier och terapier som hade använts som jämförelseterapier i terapiforskning, och där jämförelseterapin åtminstone i yttre mening hade haft samma förutsättningar som den undersökta terapin (samtalets längd, utbildade terapeuter, fokus på patientens personliga problematik).

Det förefaller således inte alldeles självklart att utbildade psykoterapeuter, som använder en speciell metod, når bättre resultat än engagerade hjälpare med mindre utbildning. Vår kunskap om vad som krävs för att vara en effektiv psykoterapeut bygger i stor utsträckning på klinisk erfarenhet och inte särskilt mycket på systematisk forskningskunskap. Det är därför viktigt att utgå från en trovärdig bild av terapeutens roll när hennes uppgifter i terapin ska beskrivas.

Psykoterapeuten som hantverkare

En terapeut kan liknas vid en hantverkare, kanske en snickare eller en murare, som med hyvel eller murslev bygger hus. De flesta av oss kan såga och spika, men när vi ser en snickare i aktion förstår vi skillnaden mellan amatören och den som är utbildad i hantverket. Hantverkaren har en teknik som hon använder och hon har en lång erfarenhet av att använda och utveckla denna teknik. Snickaren väljer ut träbiten, tar mått och anbringar sitt verktyg. Vi ser säkerheten i bedömningen, automatiken i hur stegen tas från det ena arbetsmomentet till nästa. Ibland kan snickaren beskriva varför hon håller hyveln på ett visst sätt, ibland vet hon bara att det blir rätt eftersom hon har hållit på så länge att hon vet hur det blir bäst.

Förr började man som snickar- eller murarlärling. Man gick med en mästare, fick enkla uppgifter att utföra och efter hand fick man lära sig knepen för att klara av alltmer avancerade uppgifter. Även komplicerade uppgifter, som att bygga stora hus och kyrkor, kunde utföras utifrån den kunskap och kompetens som generationer av hantverkare hade skapat tillsammans. Nu för tiden går blivande snickare i skola och lär sig matematik och materialkunskap. Men en stor del av yrkesskickligheten hänger fortfarande på att man tar till vara de erfarenheter som äldre kollegor för vidare. Den snickare som kommer direkt från yrkesskolan har många år framför sig innan förmågan att hantera de komplicerade utmaningarna sitter i ryggmärgen.

Vi kan se den erfarne terapeuten som en hantverkare. Hon tar mått på patienten, bedömer hans lämplighet för behandlingen och för de specifika interventioner som hans tillstånd kan kräva. Kommer han att utföra hemuppgifter och på vilken nivå ska de i så fall läggas? Eller är det bättre att vänta med hemuppgifter och i stället hjälpa honom att få kontakt med den ledsnad som hans berättelse innehåller och som syns i hans ögon? När vi frågar henne vilka principer hon använder kan hon ibland beskriva dem, ibland hänvisar hon till intuition eller erfarenhet. Eller till att hon har positiva erfarenheter från sin egen terapi eller har fått rådet av sin handledare.

I den antika grekiska filosofin skiljde man mellan olika sorters yrkeskunskap. Techne var den mekaniska färdigheten att utföra något (som i hushållssysslor, jordbruk eller medicin enligt de klassiska grekernas syn). Det innebar ett mekaniskt arbete, sådant som går på rutin och som slavar kunde utföra. Episteme handlade om kunskap om generella principer, om vetenskapen. Epistemiska kunskaper är grundläggande för att förstå hur verkligheten är konstruerad, men de ger ringa vägledning i det enskilda fallet. En tredje form av kunskap, eller kompetens, var fronesis, som ibland översätts med praktisk visdom. Det handlar om hur universella kunskaper tillämpas i praktiken. I boken Den nikomachiska etiken skriver Aristoteles: Visserligen blir unga människor duktiga i geometri och matematik, och skickliga på dessa områden, men kloka människor verkar man inte kunna finna bland dem. Anledningen är att klokskap är förknippat med både det särskilda och det allmänna. Det särskilda lär man sig av erfarenheten, och en ung människa saknar erfarenhet, eftersom det tar tid att få den. Den fronetiska kompetensen bygger alltså på lång erfarenhet av att utföra ett arbete som kräver både kunskap om allmänna principer och deras tillämpning i det enskilda fallet. Snickaren som jag beskrev ovan kan sägas äga fronesis.

I modern tid har den amerikanske forskaren Donald Schön utvecklat liknande tankar i sin inflytelserika bok The Reflective Practitioner, som kom ut 1983. Han beskrev där hur skickliga lärare och behandlare kombinerar kunskap om generella och tekniska principer med ett konstnärskap, en förmåga att vara kreativ i stunden. Schön undersökte hur yrkespersoner arbetar i praktiken och fann då, att de reflekterar över det som de utför samtidigt som de handlar. Reflektionen kommer inte före handlingen (reflection-on-action), utan den sker under handlingen (reflection-in-action). Schön menade att yrkespersonens kunskap ofta är tyst, alltså outtalad och ogenomtänkt, särskilt när den gäller komplexa förhållanden. Han vände sig därmed mot tanken på teknisk rationalitet som kännetecknet för en skicklig yrkesperson. Teknisk rationalitet innebär att yrkespersonen är en expert som enbart använder teorier och regler. Vid reflexivt handlande, däremot, räknar man med att situationer är osäkra, instabila, unika och konfliktfyllda.

Normalt, menar Schön, är handlandet sammanvävt med vetandet på ett sätt som inte är explicit genomtänkt. Vi handlar utifrån ett vetande som inte behöver medvetandegöras. Men ibland behöver man stanna upp och fundera över vad det är man gör. Ofta är det något som förvånar och är oväntat som får oss att börja tänka efter vad det är vi gör och varför vi gör det. Ibland sker denna reflektion innan man handlar, ibland gör man det medan man handlar. Men inte heller denna reflektion är alltid medveten. Ofta är den ordlös och går på känslan. Visserligen kan man ofta i efterhand beskriva skeendet verbalt (först gjorde jag så och sen gjorde jag så och det jag gjorde var baserat på den eller den tanken). Men Schön menar att man måste skilja mellan beskrivningen av tänkandet och reflektionen som sker när arbetet utförs. Reflektionen är inte beroende av beskrivningen, reflektionen sker implicit.

Reflektionen kan vara ögonblicklig eller den kan ta flera dagar. Men den sker i samband med handlingen, det är inte en värdering efteråt av det som skedde. Reflektionens syfte är att lösa ett problem, att förstå hur man kan komma vidare i en snårig situation. Tänkande sker inom de gränser som har skapats i situationen.

Ibland leder reflektionen till att dessa gränser ifrågasätts, samtidigt som vi alltid är beroende av de tankeformer som uppfattas som givna i vårt språkliga, teoretiska och professionella sammanhang. Reflektionen kan ses som ett svar på ett problem som har uppstått i arbetet. När det inte finns några problem, när mitt handlande ger de avsedda resultaten, behöver jag inte reflektera över det som sker. Det är först när handlingen inte ger önskat resultat, eller när jag upplever att det finns problem i handlandet, som jag börjar reflektera. Reflektionen är ett svar på en störning. En skicklig praktiker är öppen för att reflektionen kan uppstå, och låter den ibland bli förgrund för att komma vidare.

Den relationella terapin kan ses som en tillämpning av Schöns tankar. Den reflektion som naturligtvis sker i all terapi betonas särskilt i denna terapiform och utgör terapins egentliga verktyg. Psykoterapeuter genomför normalt de interventioner som deras teknik och bedömning leder dem till. Man har lärt sig och känner sig hemma med sitt arbetssätt och upplever i allmänhet att arbetet flyter på. När det hänger upp sig tänker man till, funderar tillsammans med patienten eller för sig själv på hur man ska komma vidare och vidtar sedan lämpliga åtgärder för att terapin ska kunna fortsätta.

I den relationella terapin har terapeuten ett särskilt öppet öra för när det verkar uppstå en störning, när det skaver i samarbetet. Reflektionen över arbetet kommer lite snabbare, och den blir föremål för ett gemensamt samtal på ett mer genomtänkt sätt, eftersom terapins idé är att reflektionen över samarbetet är den kurativa mekanismen i terapin. Den relationella teorin antar att gemensamt reflekterande över denna störning inte bara återställer samarbetet, utan att det har ett terapeutiskt värde i sig för patientens utveckling.

Är vissa hantverkare skickligare?

I debatten om värdet av terapeutens teknik i kontrast till hennes lyhördhet och anpassning till patientens behov har ibland den åsikten framförts att det är skillnad mellan olika terapiinriktningar när det gäller betydelsen av terapeutens skicklighet. Medan terapier som fokuserar mer på att hjälpa patienten att ta itu med problemlösning mer skulle bygga på teknisk skicklighet, skulle terapier som syftar till att öka patientens förståelse för sin problematik bygga mer på terapeutens lyhördhet för patientens stil. Forskningen på detta område är inte omfattande, men de få undersökningar som finns talar inte för denna tanke.

I en intressant studie, som utfördes inom ramen för en undersökning om kognitiv beteendeterapi för patienter med paniksyndrom, fann Jonathan Huppert och hans kollegor (Huppert, Bufka, Barlow, Gorman et al., 2001), att det fanns relativt stora skillnader mellan terapeuterna när de undersökte hur det genomsnittligt hade gått för patienterna även i en strikt manualbaserad terapi för panik, som är ett specifikt och lättidentifierat symtom. Skillnaden på huvudutfallsmåttet (Panic ‘Disorder Severity Scale) var nio procent i genomsnittlig behandlingsframgång mellan den bästa och den sämsta terapeuten. Resultatet visar att även i en terapi som bygger på tydliga principer för hur terapeuten ska gå till väga och med en specificerad patientgrupp, finns det skillnader mellan terapeuter när det gäller hur deras patienter förbättras.

Den forskning som visar att det finns stora skillnader mellan terapeuter i fråga om hur framgångsrika de är skulle kunna antas stödja bilden av terapeuten som hantverkare (Sandell, 2008; Wampold, 2007). Vissa snickare gör finare stolar eftersom de är skickliga på att hantera samspelet mellan träet och verktyget. Vissa terapeuter får bättre resultat eftersom de kan hantera kombinationen av patientens problem, hans förmåga att ta till sig förslag och kommentarer, kontakten som har skapats med terapeuten samt terapeutens egna möjligheter och begränsningar.

Bruce Wampold, en psykoterapiforskare i Madison i Wisconsin, har länge argumenterat för att det är skillnader mellan terapeuter som är avgörande för resultatet av terapin, och han menar att vi snarare än att evidensgranska terapier borde evidensgranska terapeuter. Nyligen fann Wampold och hans medarbetare (Baldwin, Wampold & Imel, 2007) att det samband som finns mellan alliansen i psykoterapi och terapins utfall helt beror på terapeutens förmåga att skapa allians. Vissa terapeuter lyckas bättre, andra sämre, och det är denna terapeutens förmåga som förklarar det samband som finns mellan allians och utfall.

Kan vi hitta de bästa hantverkarna?

Även om vi kan ange vissa faktorer som uppenbart negativa för att vara psykoterapeut, står vi i det stora hela utan substantiell kunskap när det gäller att ange vad det är som utmärker en god terapeut. De faktorer som forskningen identifierat är ganska triviala. Terapeuter som är rigida, osäkra, kritiska, distanserade, spända och känslomässigt frånvarande får sämre resultat än andra (Ackerman & Hilsenroth, 2001), eller med positiva formuleringar, terapeuter som är flexibla, ärliga, respektfulla, pålitliga, trygga, varma, intresserade och öppna får bättre resultat (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Vi blir inte mycket klokare av detta. De personlighetsdrag som är viktiga gäller antagligen för alla yrkespersoner som arbetar med andra människor.

Kan det vara så att terapeutisk hantverkarskicklighet kan tränas upp? Empati, lyhördhet, förståelse för kulturella sammanhang, tolerans att stå ut med känslopåverkan är förmågor som sannolikt kan utvecklas, och i psykoterapiutbildningar är man nu alltmer inställd på att utveckla sådana förmågor. Relationell terapi är i särskilt hög grad beroende av att terapeuten har god förmåga att lyssna av samspelssignaler, och en viktig del av träningen i relationell terapi är övning på detta.

Men det finns också forskare som menar att den påverkan från terapeuten som har effekt på patientens utveckling sker på mer subtila sätt, så att varken terapeut eller patient egentligen är varse dem i någon större utsträckning och kanske inte heller utvecklar dessa förmågor på ett avsiktligt sätt. I stället tänker de att det är det naturliga samspelet i terapirummet som leder till förändring, på samma sätt som förälderns samspel med barnet bidrar till att barnet lär sig känna igen och uttrycka känslor, förstå sina egna tankar i relation till andra och få en känsla för att andra människor har ett annat perspektiv på samspelet med dem. Det är framför allt Allan Schore (2003) och Daniel Stern (2004) samt den så kallade Boston Study of Change Group som har fört fram sådana tankar. De menar att vi, för att förstå hur mänsklig utvecklig och förändring går till, kan använda de fynd som finns från forskningen om samspel mellan föräldrar och barn. Barnets utveckling sker i mycket liten grad genom att föräldern planerar sin påverkan. Hon diskar, ser på teve och leker med barnet. Under tiden talar de med varandra eller så är de tysta tillsammans. De blir glada och skrattar, de blir allvarliga. Barnet slår sig och föräldern tröstar, någon ringer och barnet lägger märke till hur föräldern talar i telefon. Mammans och pappans sätt att möta barnets känslomässiga och tankemässiga uttryck lägger grunden för barnets utveckling. Och på samma sätt, menar de här samspelsforskarna, är det terapeutens ständigt pågående sätt att möta patientens berättelse som bidrar till den terapeutiska utvecklingen.

Jag kommer i ett senare kapitel att mer utförligt beskriva dessa tankar och även kritiken mot deras användning för att förstå terapeutisk förändring. Två synpunkter kan riktas mot dessa tankar redan här. Den ena är att sättet att tänka ligger nära den relationella terapins vardagsnära utgångspunkt för samtalet. Vi börjar förståelsen av metoden genom att fundera över hur ett alldeles vanligt förtroligt samtal går till, och lägger till det specifika inslag som gör samtalet till terapi. Den andra synpunkten är att Bostongruppens tankar möjligen må vara riktiga, men de ger inga ledtrådar för hur man utbildar terapeuter. Om terapeutens insats beror på hennes implicita förmåga till samspel, räcker det med att välja ut lämpliga människor och låta dem använda sin naturliga fallenhet. Och det är kanske inte riktigt trovärdigt som behandling?

Ska vi kasta bort boken?

I litteraturen om relationell terapi har det funnits en stark tendens att, med olika formuleringar hos olika författare, föreslå att terapeuten ska lämna bakom sig tidigare accepterade regler för hur terapi ska bedrivas. I stället ska man använda sin intuition för att förstå hur man ska arbeta med den enskilda patienten. Man har talat om att kasta bort boken (Hoffman, 1998). De flesta relationella terapeuter har en psykodynamisk bakgrund och de har förstås fått lära sig psykodynamiska principer för hur terapi ska bedrivas. Denna teoribakgrund har i stor utsträckning betonat att terapeuter ska vara restriktiva med vad de berättar om sig själva och sina egna känslomässiga reaktioner, att vara noga med reglerna för terapin (ramen) och att undvika råd och rekommendationer till patienten.

När man nu i den relationella terapin lägger större betoning på att förstå det unika samspelet mellan patient och terapeut och mindre på att ge patienten insikt om intrapsykiska destruktiva mönster finns det mindre anledning att vara neutral med sig själv som terapeut för att låta patientens mönster bli synliga. I stället tänker man att det viktiga är att utveckla ett unikt, kreativt och vitalt förhållande mellan patient och terapeut. Vänskap kan inte byggas på principer för hur man ska samspela med varandra, och även om terapi inte är vänskap så menar man att en levande psykoterapi inte kan byggas på rigida och i förväg fastställda principer.

Min uppfattning är att detta en tveksam utgångspunkt. Den utgår från att terapeuten i sin person har ett så välfungerande sätt att vara tillsammans med andra människor att en nära och förtrolig kontakt med henne alltid bidrar till patientens utveckling. Om patienten får uppleva en intensiv kontakt med mig, kommer hon att fungera bättre i andra relationer, förefaller dessa terapeuter mena. Visserligen sker förändringen i reflektionen och inte i det konkreta samspelet, enligt den relationella terapins grundläggande tankegång, men att tro att denna reflektion ska ske utan principer förefaller naivt. Snickaren ägnar sig inte åt trial-and-error, utan den reflektion över arbetet som hon ägnar sig åt bygger på principer som hon lärt sig. Och när hon efteråt funderar över varför träbiten som hon arbetade med sprack, så använder hon den epistemiska kunskap som hon förvärvat genom åren.

En av den relationella terapins utgångspunkter att man aldrig kommer förbi det faktum att det är två människor, två subjekt, som ska förstå sig på patientens problem, och att ju mer man fokuserar på relationen mellan dem och hur de upplever den, desto mer blir det tydligt att den är färgad av både terapeutens och patientens personligheter. Men detta innebär också att det blir så mycket viktigare att låta det gemensamma utforskandet av samspelet vila på principer som finns utanför terapeutens tillfälliga uppfattning om hur man bör gå till väga. Subjektiviteten måste omfamnas av genomtänkta principer för hur terapin ska gå till för att inte bara bli en tummelplats för terapeutens hugskott.

Men behövs det just en manual?

I nära anslutning till frågan om behovet av att specificera metoden finns frågan om behovet av, eller kanske möjligheten att utforma, en manual för relationell psykoterapi. Många relationella terapeuter menar att det är orimligt att tänka sig att man kan skapa manualer utifrån den syn på terapeutens subjektivitet som är ett grundläggande inslag i relationell terapi. Så här skriver till exempel en av den relationella psykoanalysens förgrundsgestalter, Lewis Aron (2007, s. 98–99):

Today we recognize the profound influence of the analyst’s subjectivity, and so relational psychoanalysis must strive for a good fit between patient and analyst with no one prescribed technique. But how do we teach such a personal approach? We no longer have recourse to a specific manual of psychoanalytic technique. This is why it strikes so many of us as ludicrous to think that we could ever properly manualize a psychoanalytic treatment. But if it is so personal, so subjective, so much based on what the analyst feels in reaction to the patient, if each of the analyst’s interventions is so uniquely determined by who they are as individuals and who they have become with specific patients, then we have to rethink not only how psychoanalysis is conducted, but also how psychoanalysis is taught.

Den syn som Aron ger uttryck för är vanlig bland relationellt inriktade psykoanalytiker. Men man kan också argumentera för den motsatta ståndpunkten. Om terapin i stor utsträckning utgår från terapeutens subjektivitet så behöver terapeuten kanske i större utsträckning tydliga riktlinjer för hur förståelsen av det ömsesidiga samspelet ska förstås. Subjektiviteten kanske måste ledas i rimliga banor för att inte bli spontanistisk och ogenomtänkt.

Man kan också konstatera att relationella terapeuter som har en annan teoretisk bakgrund än den psykoanalytiska, med en större betoning på emotionsarbetet i psykoterapin till exempel, har lättare för att acceptera tanken på manualer. Robert Elliott och Leslie Greenberg har utvecklat en terapiform som heter Processorienterad emotionsfokuserad psykoterapi som kan ses som en variant av relationell psykoterapi (Greenberg, 2002a; Elliott & Greenberg, 2007). För att beskriva den har de skrivit flera böcker som kan betraktas som riktlinjer för emotionsfokuserad psykoterapi.

Det finns faktiskt också flera exempel på relationella manualer. Jeremy Safrans och Chris Murans Negotiating the therapeutic alliance (2000) är en, A relational primer (2003) av Patricia DeYoung en annan.

Manual är ett laddat ord, som för tankarna till instruktioner för teveapparater och gräsklippare och antyder att behandlingen skulle utföras steg för steg på ett sätt som ter sig mekaniskt för en del terapeuter. Det finns dock ingen anledning att insistera på just ordet manual. Begreppet har under senare år kommit att förknippas med behandlingsmetoder som ganska strikt anger vad varje behandlingstillfälle ska ägnas åt. Typexempel är KBT-behandlingar av ångesttillstånd, där man ofta är mycket precis med hur terapeuten ska använda varje behandlingstillfälle.

Relationell psykoterapi kan inte arbeta med manualer av den typen. Att tänka ut i förväg vad terapitimmen ska användas till är främmande för relationell psykoterapi. Men det går att skapa riktlinjer som är så tydliga att en person som ser på en inspelad terapisession kan avgöra om det är relationell psykoterapi som bedrivs. Freud använde ju schackspel som metafor för psykoanalytisk terapi. Det finns givna öppningar och givna avslutningar, men dessemellan är spelet öppet för varje spelares kunskap och sinnesstämning. Det hindrar dock inte att det finns regler, och att vissa drag är bättre än andra.

På samma sätt är en tennismatch styrd av varje spelares kompetens och humör, men trots det underordnad formella och faktiska regler. Två utslagna servar är ett dubbelfel, och om motspelaren står framme vid nätet är det ofta bra att slå en lobb för att vinna bollen. Men om tennis bara spelades efter regler och vilket är det bästa slaget i varje läge-beskrivningar skulle människor för länge sedan ha tröttnat på att spela tennis. Det är överraskningarna, djärvheten i att prova det oväntade, kreativiteten i stunden som gör spelet intressant.

Metod och meta-metod

Även om den relationella terapin bygger på metoder och riktlinjer för hur terapin ska bedrivas så finns det också grundläggande skillnader mellan hur man ser på terapeutisk metod i relationell psykoterapi och i andra former av psykoterapi. Denna skillnad handlar om var metoden kommer in i terapeutens förståelse för vad hon ska göra.

I många terapiformer har man det vi skulle kunna kalla för en medicinsk inställning till behandling. Eftersom detta uttryck blivit negativt laddat för många psykoterapeuter skulle vi också kunna kalla det för en pedagogisk inställning. Låt oss säga att eleven, som har svårt för engelska, kommer till specialläraren för att få hjälp. Läraren gör först ett test med eleven. Hon kommer fram till att det särskilt är förståelsen av talad engelska som eleven har svårt för. Hon och eleven kommer överens om att de ska tala engelska tillsammans, och dessutom får eleven med sig hem inspelade samtal på engelska som han ska lyssna på. De har ställt en diagnos, bestämt vilket mål de ska ha för arbetet och hur de ska gå till väga.

På samma sätt kan patienten komma till terapeuten och beskriva att han känner sig deprimerad. Tillsammans kartlägger man patientens situation och upptäcker vissa faktorer som bidrar till och vidmakthåller depressionen. Man bestämmer sig för att ta itu med dessa faktorer (till exempel brist på sociala kontakter, negativt tänkande eller upplevelser av att ha blivit avvisad) och kommer överens om hur man ska gå till väga. Metoden bygger på diagnosen, och behandlingsinterventionerna fokuserar på de problem som man har identifierat.

Den relationella psykoterapin utgår också från en bedömning av problemen och en överenskommen handlingsplan för hur man ska arbeta för att de ska försvinna. Men metodens speciella kännetecken är inte de konkreta interventionerna, utan sättet att hantera perspektivskillnader när de uppstår i det gemensamma arbetet med den metod och det syfte man valt. Det är inte metoden som utmärker den relationella terapin, utan meta-metoden.

Skillnaderna märks inte alltid omedelbart i det praktiska arbetet. Det är först när problemen eller oenigheten eller perspektivskillnaden uppstår, som det blir uppenbart hur den relationella terapin fungerar. För att något förenkla beskrivningen av den relationella terapins arbetsmodell kan man säga att den utgår från två principer som båda pekar på att man arbetar med samtal om samtalet. Den ena principen är förhandlingen och den andra är metakommunikationen. Förhandling innebär att terapeuten ständigt är uppmärksam på skillnader i uppfattningar och