iEthic (II): 我倫理─人體研究倫理審查（二）

By Hsiang-Ning Luk, 翔寧 陸 and Angela Bowen

「人體研究倫理審查」是保護人體研究的對象受試者的一個機制，以確保其健康、權益與福祉不受侵犯。總有一天，無論是否在情願的或是知情的條件下，吾人有可能淪為受試者。因此，豈能不去了解箇中奧秘。人體研究倫理審查彩虹系列之《我倫理-人體研究倫理審查》提供資訊給人體研究的所有利害關係人，作為參考。

陸翔寧醫師，國防醫學院醫學士、藥理學碩士，比利時魯汶大學生理學博士。歷任台灣三軍總醫院、台北榮民總醫院、林口長庚醫院、高雄長庚醫院、台中榮民總醫院及中國醫藥大學北港附屬醫院等醫院之麻醉醫師。曾任美國WIRB國際學員、審查醫師及第二審查小組副主席。
Angela Bowen醫師為美籍內科醫師，並為WIRB創立者。WIRB（Western IRB）為全美規模最大、排名第一之商業型中央

• Language: 中文
• Publisher: EHGBooks
• Release date: Apr 1, 2016
• ISBN: 9781625039477

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我倫理

人體研究倫理審查二

iEthic II

陸翔寧 MD, MS, PhD, CIP

Angela Bowen, MD, CIP

ACKNOWLEDGMENTS

本書《我倫理—人體研究倫理審查（二）》為倫理審查彩虹系列之專書。《我倫理—人體研究倫理審查（一）》已於2014年由九州圖書文物有限公司出版（ISBN: 978-986-6929-33-5）。本書主編（陸翔寧及Angela Bowen）感謝各章之作者的詞私的貢獻及參與。同時，也感謝Jonathon Luk的提供版面設計意見，Sienna Luk與Mindy Lin的觀點諮詢。最後，感謝台灣學人出版網的協助出版。

人體研究倫理審查是保護人體研究的對象受試者的一個機制，以確保其健康、權益與福祉不受侵犯。總有一天，無論是否在情願的或是知情的條件下，吾人有可能淪為受試者。因此，豈能不去了解箇中奧秘。人體研究倫理審查彩虹系列之《我倫理-人體研究倫理審查》提供資訊給人體研究的所有利害關係人，作為參考。

Ethics review of human research is to assure that research subjects’ health, dignity, rights and welfare be protected, a tenet reiterated in the Declaration of Helsinki and Belmont Report. Being one of the stakeholders in this modern world, someway or another, we cannot totally excuse ourselves not to know anything about the ethical issues of human research. The series of the books, iEthic, provide such an opportunity to meet that need.

第三章 东亚种族与临床试验法规 日本案例的启示

郭文华医师

台湾阳明大学 副教授 科技与社会研究所/公共卫生研究所³⁴

全球化下亚洲的种族叙事与药物法规

药物法规的演进以及ICH

日本：ICH中的「科学国家」或「种族国家」？

「民族」的法规效应以及在ICH的种族问题

欧美日：各有方案，但无交集

从争议到协商：衔接性试验及完整临床试验数据

「后-E5」亚洲的种族与科学

纳入及差异：全球化东亚的呈现

全球化下亚洲的种族叙事与药物法规

2014年6月，在全球最大的药事专业组织之一的药物信息协会（Drug Information Association）年会上，有一个名为「从法规及业界角度看临床试验的种族差异如何规范」的回顾场次。该场次由Allergan Japan K.K. 公司的植村昭夫所组织，发表者包括日本医药品医疗仪器总合机构（PMDA）的宇山佳明，首尔大学的In-Jin Jang，以及原任职跨国临床试验委托机构（contracted research organization, CRO），现回台担任台湾浩鼎医务长的业界代表陈纯诚。他们不但对国际医药法规协合会（International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）³⁵ 在1997年推出的种族差异法规与执行加以回顾，也对在中国如何执行临床试验提供第一手信息。

这类讨论种族差异与临床试验现况的场合，不过是过去二十年来在世界各地举办过的诸多关注药物试验法规的会议与研讨会而已。不涉入科技细节，本文在此注重的是这些会议为何成立，它们又提供怎样的叙事。对此，我认为在亚洲新药研发中这些场合具体而微用一种固定模式讨论种族。在此案例来说，报告者有日本、韩国及中国的法规单位与业界代表，因为这些市场先后在其药物管制中都相同地碰触到艰困的种族差异问题，必须从讨论中学习经验。

而药物法规下的种族差异大致依循这样的叙事逻辑：感谢全球化，让药物得以销售至全世界，也让它们的制造者更加全球化。为因应更多人群的需要，现有临床试验规范必须修正，扩大受试者范围并涵盖不同族群。而经由ICH这个业界最具影响力的国际组织的努力，临床试验的药物开始有全球化的标准，而也是在这个会议中专家创造出辨认出亚洲人种间及与其他族群间的种族差异的准则，据此判定是否需要进行额外试验。以科学及公共卫生的视角看来，国际医药法规协合会朝向消除国际障壁的道路前行，确保东亚此一深具潜力的市场可以实时取得新药，造福民众。

与此同时，持续地抵抗这个趋势的是种族主义。这些东亚国家固然承受新药引进严重落后的压力，但囿于历史与文化上认为自己的族群与众不同，因此坚持必须用在地族群进行更多试验。于是，对那些已经接受ICH规范的国家，例如韩国及日本来说，这个问题不难处理，因为ICH规范已经协助它们解决种族差异问题，在不牺牲当地人民的健康下加速与先进医疗的同步速度。而那些一味要求多做「不必要」当地试验的国家，比方说中国，他们则是「种族主义」的死硬派，其抵抗则是冥顽不灵的非理性贸易障碍。

如何走进全球药物（global pharmaceuticals）的前沿，反省与拆解乍看进步的叙事呢？同样来自东亚，我们会接受因为日本及韩国认知ICH并接受它的规范，因而比中国更为「科学」？又或者，中国在东亚国家中最「种族主义」，因此需要更多的时间去接受国际标准，甚至需要日本及韩国劝说？事实上，这样的叙事对亚洲国家有一种接近「文明化阶梯」的恶名预设，似乎愈往欧美主流靠拢愈「文明」。借镜历史学家冯客（Frank Dikötter）对种族主义解释模型的批判（2008），这些叙事看似有力，却存在着欧洲中心主义的偏见。这些专家对东亚可能存在刻版的二分法理解，意即一种自十九世纪以来，认为亚洲代表传统，对比于西方代表科学，或者是防备的亚洲相对于自由开放的西方。然而，这样的观点无法对全球药物对东亚族群的使用提供解决方法，亦无法为未来的跨文化沟通提供洞察。

延续以上讨论，本章呼应人类学者竹沢泰子的论点（Takezawa 2009），将科学纳入各种文化里种族表象的一环。竹沢指出，人类基因体的解碼与人群单核苷酸多型性（Single nucleotide polymorphism，SNPs）的寻找，以及围绕着第一个标榜用于特定种族的心脏药物Bidil所衍生的争议并非独立现象，而是科学作为社会产物的诸多例证而已。正如她所提醒读者的，这些案例让科学不在自外于人文社会科学，更是学者在讨论种族时所无法回避的一个主题。³⁶

在此笔者必须说明本文无意比较，或者批评东亚国家对临床试验的规范是否较为「去人种化」或进步。相反地，作为东亚现代性建构的分析，本文以临床试验的法规为例，凸显亚洲在处理人种以及科学问题时具有的两个概念。第一个是竹沢泰子所提出「作为抵抗的种族」（2005）。这个概念帮助我们看见「民族因素」（ethnic factor）是如何变成一种动态的处境与表征，被专家所讨论。更进一步说，当它们一步步全球化之时，这些「种族」也被编进临床试验标准的社会过程中。准此，种族从来就不是固定的身体或文化特征；它们随着抵抗全球化的脉络而转变。³⁷

第二个概念与对科学对人种建构的批判相关。无疑地，科学被认为具有普遍性，然而，就似Frank Dikotter指出的，科学既非一致相同，更非全球性的真理。在他的文章〈全球的种族化〉（The racialization of the globe: An interactive interpretation, 2008）中，冯客提出一种世界是如何地被「人种化」的解释模式。他认为人类之间的差异概念，形成多重的「人种信念系统」，每个系统虽因当地不同认知传统及政治策略(agendas)而相异，但也同时「在历史特定的脉络中被协调、挪用与转变」（页1494）。

相对以上的抽象概念，在本章中具有同等重要位置的是ICH，展现法规叙事的舞台。它不但是处理临床试验中种族议题的标准制订场所，也是完美捕捉相异人种信念系统间复杂的张力以及协调过程之所在，以下让我们就药物法规的演进及ICH的创立，贴近全球药物的前沿。

药物法规的演进以及ICH

药物是高度管制的商品。自1960年代开始，主要的药物市场为了回应浮现的药物灾难，而开始引进了日趋严格的管制，其中最恶名昭彰的当属沙利窦迈（thalidomide）所引起的药害事件。当时此药认为有镇静作用，对孕妇晨晕有缓解效果，但不及数年全球便传出一万件以上的畸胎案例。美国虽然因为该药没有上市而幸免于难，但食品与药物管理局（FDA）也因核准试验而有数百人受害。于是，美国1963年通过Kefauver-Harris修正案，要求FDA不只要在临床试验之前把关药物的安全，并且必须要证明其功效（efficacy）后方能核准上市。

此后FDA不但回溯查核既有上市产品，更严格把关药物试验申请，药物的管制逐渐形成在法规单位与跨国药厂对立，无人可以插手的复杂系统。³⁸以美国来说，Tufts大学药物发展中心的学者预测，若要在市场上得到一项产品，平均约需耗费8-12年的时间，过程中则需花费数百万美金（DiMasi et. al., 1991）。而让整个情况更加复杂的是，由这些市场创造出来的法规虽然相似，但无法转换。每个市场都拥有自己特定的规范及考虑，互不兼容。因此，对业界来说，当药物开发过程加长，亟需尽快上市以收回成本时，这些严格繁琐的区域法规便成为恼人的屏障。

作为法规单位与跨国药厂的沟通平台，ICH似乎是上述问题的完美解答：双方都知悉必须要有对方的参与，普遍化的标准才得以建立，而ICH正是能促进这样的共生关系的场所。ICH是由美国、欧盟及日本所催生的系列会议。不像世界卫生组织属于传统政治架构下的健康组织，每个会员国都有参与机会，ICH只邀请少数代表与会，包括法规单位的FDA、欧盟的EMEA、日本的医药品副作用被害救济・研究振兴调査机构（kiko，即之后PMDA的前身之一），业界的研究制药工业协会、日本制药协会（JPMA）以及欧洲药业协会联盟（EFPIA）等，以免讨论旷日废时。当然，在主要市场外一些组织是不具有投票资格的观察员，例如WHO、Health Canada与欧洲自由贸易协会（EFTA）等。国际制药业协会（IFPMA）亦为观察员，并担任ICH的秘书。

另外，ICH选择技术性议题着手，避免陷入敏感话题，以便让药品能在与政治脱勾下顺利在全球上市。从1991年的首次会议以来，ICH共形成61条指引（guidelines，2010年的统计），隶属于质量、安全性、有效性以及跨领域课题等范畴。ICH更利用有效率的讨论，让这些指引可以顺利编进各国行政命令，发挥弭平法规屏障的作用，也就是所谓的「ICH过程」（ICH process）。乍看之下，通过的指引数似乎不怎样多，但它们的影响力却十分巨大。一旦共识建立，所有ICH的区域都会遵循指引，彻底执行。

尽管有人对ICH的成果有所批评，例如社会学者John Abraham及Tim Reed（2002）就指出ICH是为产业松绑法规，打通市场的组织，但作为全球化下的进步象征，日本欢迎这项改变。举例来说，日本ICH代表，同时也是PMDA国际事务部长的富永俊义曾发表以下赞誉：「ICH提供卫生福利劳动部（MHLW）关键性的动能，为我国药品法规带入可接受的国际标准。法规的协合促进日本临床试验数据的接受度，同时也促进MHLW对世界其他地方试验数据的运用，让有效药物加速用在病人得以实现」（ICH 2010，页12）。

日本：ICH中的「科学国家」或「种族国家」？

即便如此，日本果真就按此标准朝向全球化迈进，无需面对与中国一样的挣扎？使用在第一节介绍的两个概念，这里检视日本，这个ICH唯一邀请，也是第一个接受ICH标准的亚洲国家，探讨其在与全球药物遭遇时，浮现在国家与种族间的复杂状况。

回顾历史，事实上日本并不像现在ICH呈现的那样「进步」。在1991年ICH第一次处理种族差异议题之时，日本其实中国一样，被其他参与者批为冥顽不灵的基本教义派。而ICH里有效性范畴的第五项议题（也称为「E5」议题），也就是「接受国外临床数据之族群因素考虑」（Ethnic Factors in the Acceptability of Foreign Clinical Data），耗费6年才暂时谈妥，比其他技术性议题的1-2年多出三倍时间。更重要的是，花了这么多时间沟通，还没有人对此结果感到满意。

关于这个困境有两个传统解释，用不同理由责难日本。第一个解释从文化面检视，指责日本对其种族独特性太过死板。日本人囿于现实，认为国外的试验并未照顾日本人，证据力薄弱，因此坚持要以日本受试者重做试验，反让最新医疗延迟引进日本，耽误民众的健康。另一个解释着眼于种族论述背后的商业动机。此解释认为日本政府对这些在欧美开发完成并已获认证的药物用「种族差异」为借口加以排斥，是为了保护本国产业所放出的烟幕弹。就像之前的农产品与汽车产业，回溯1980年代以降日本与欧美的贸易摩擦，都显示日本往往假文化之名建立的「非关税障碍」，违反自由贸易精神。这个手法行之有年，药物也不例外。

这些指控看似有力，但它们却充满欧洲中心主义的偏见。它们不只忽略日本已成为了世界最具创新力的国家之一，也忽略日本大企业自1980年代开始也将其研发部门移向海外。在这些日本药厂回头想为自己在海外发展也试验过的产品带进本国时，同样要重复以日本人为受试者的临床试验。换句话说，在没有分析与同情理解东亚遭遇全球药物的情境下，三十年前的日本也像二十一世纪的中国一般，成为偏差叙事呈现的对象。

为实际了解ICH如何讨论种族，本文使用诠释民族志方法，与2002年到2005年间参与相关议题讨论的ICH专家（法规专家、科学家、产业代表及政策制定者）进行对话，焦点集中于以下议题：（1）药品中种族差异问题的起源，特别是此对药物管制的影响；（2）ICH的E5项目讨论，聚焦于种族因素及这个方案背后的不同想法；（3）宣称可以解决种族差异问题，判断额外试验是否执行的「衔接性试验」（bridging study）概念，其起源与讨论脉络。经由仔细反思这些对话，本文不希望追随先入为主的议题，而是从对话中找到与E5争议最强烈相关的几个主轴。

而作为当代历史的研究，本文也对相关文本进行贴近脉络的解读（textual analysis）。使用的文本包含官方档案，例如放置于ICH网站上的档案以及E5专家工作小组会议的档案（会议记录、建议书等）。特别是受访的E5专家中，内田英二教授慷慨同意笔者使用在争议期间所起草的21个版本的E5指引草案，让笔者对于专家之间的争论要点及其过程有更清晰的图像。

在接下的小节里，本文将呈现日本与全球药物遭遇的历史场景。首先本文先追踪在药物管制中的民族问题，以及为何像ICH的组织有所必要。接下来笔者会针对如何妥善处理ICH中的种族差异，提供广泛综合的动态记录。超越简化的东西方抗争的架构，本文希望回到历史，回到争议现场，呈现讨论中出现的不同方案，与这些方案后面的复杂观点。本文认为这些方案的提出与其对族群的不同想象有关。如果不将这些概念与方案一起考虑，将无法看到日本与欧美之间的根本差异与解决之道。同时，从社会史的角度，本文也将追踪衔接性试验概念的出现，指出它的成功并不是因为其科学价值，而是在无解的文化差异下，它适当地嵌进科学的种族争议，创造求同存异，类似政治口号的模糊空间。

「民族」的法规效应以及在ICH的种族问题

要正确理解东亚国家认定的种族，必须认知它们的「民族」概念。作为汉字表述，「民族」一词在中文、韩文与日文都有对应。它不能简单等同于英语的「人种」（race）或「族群」（ethnicity）。对东亚来说，将生物与社会文化对立两分的人种/族群对分析亚洲民族如何感知他们的身体没有太多帮助。事实上，由德文「volk」所启发，所谓的「民族」在东亚与其说是文化建构或身体，更接近于「种族」（nation）或是「民族国家」（nation state），融合人种、族群以及表述它们的政治实体。换句话说，每个东亚国家都有相对应与想象的民族，相信自身文化与身体的集体性与独特性。

虽然这些信念系统间的分歧看似抽象且细琐，在法规上这个歧异产生的药物管制的不一致。在1980年代日本对于跨国药厂来说是新兴市场。仰赖强盛的经济力，日本药物的市场规模排名世界第二，但用药环境却自成一格，很难进入。日本拥有自己的临床试验法规，而且审查期间十分长。即便政府建置与FDA类似的法规单位，状况仍不见太多改变。日本基本上不接受任何在国境之外执行的临床试验数据。几乎所有的新药药厂都被要求以日本族群重新进行试验才能上市，而日本政府宣称这是保护国民健康的必要程序。而其结果，根据政策分析家L. G. Thomas指出的（2001），导致日本与其它先进国新药上市的「延迟」（drug lag）。

回到民族，它与药物法规又有什么关连？首先，就体质来看，许多人先入为主地会以为日本人相较与其他种族体型较小也比较脆弱，因此在剂量上需要特别调整，不能率尔以欧美人士的试验结果直接套用。但回到法规上，要建立一个新剂量其实不容易。如果我们遵循这个准则，那几乎所有的试验都必须要以日本族群重作试验。先不论直接施作在病人身上，花费最昂贵也是最耗时的第三期临床实验，如果要建立日本族群的特定剂量，怎必须重做确定剂量的第二期临床试验。再者，若是相关文献中提到高加索族群（即一般人认为的「白人」或「欧美人」）及日本人之间有药物动力学上的差异，则连第一期临床试验都要重来。因此粗略认为日本民族与众不同是一回事，但实际上将这个印象转化成法规语言，就是每个临床试验都有重复设计的必要。

第二点，也是最重要的一点，就是民族概念的社会性。作为人为的分类，事实上各国都有对于国内不同种族的考虑，但这些分类之间却缺乏对应的关系。以美国来说，FDA在1993年规定受试者必须混合种族，然而美国所认定的族群范畴，比方说高加索裔、非裔、西班牙裔与亚裔等，与日本人认知的族群分类并不相同。欧美国家倾向将亚洲人视为单一族群，但对东亚国家来说，即便它们在地理尚有多接近，历史上的相互通婚也从未间断，但每个亚洲民族都认为与众不同。于是，根据「民族」的逻辑，在其他亚洲国家取得临床试验资料，也无法用于日本市场。这个逻辑推到极致的结果，就是日本只能接受居住于日本的日本人为受试者所的临床试验资料。

对跨国药厂来说，这些限制十分头痛，因为它们大大延迟药品在这些市场的的上市。另一方面，就法规单位的角度而言，这个延迟也产生公卫上的危机，因为病人等不及这些可能拯救他们的的医药品在日本上市。在这个意义上，原本被大家认为早已陈旧不堪的种族议题，又藉由法规科学的语言，浮现在药品法规的前沿上。

回到ICH。种族差异的话题之所以在ICH被提起，是剂量调整的考虑，希望确保药品在不同族群都能产生最大功效。因此，这个E5项目原先是跟其他人群差异，比方说年龄及性别等一并考虑。³⁹虽然所有因素都可能影响到跨族群临床试验数据的适用性，影响更进一步的临床试验是否必要，但种族议题却十分棘手。不像年长族群在药物动力学上的差异，只要建立共识，设定试验族群的年龄即可。⁴⁰ 种族是具争议性的概念，但学术上的研究与关注却相对稀少。⁴¹

而当种族被当作科技议题来谈时，问题出现了。当原本各自表述，模糊的身体差异被转为科技提问，要求有普遍性解答时，会产生以下问题：「这些差异是否一开始就存在？若是如此，它们是否具备临床上的重要性？」「若是具有，在甚么情况下，需要重复执行临床试验？」然而，在提问这些技术议题之前，必须要体认种族议题最基本的困难。没有解决它们，任何技术性讨论都无法进行。它们是：「我们是根据甚么样的判准来辨识这些『差异』的人群」，以及「究竟所谓的『种族』的本质为何？」

这样的矛盾在E5议题提出前就已经出现。在第一次ICH会议召开时，在药物有效性项下有个名为「药物反应试验的设计/规范」的专题小组（D’Arcy and Harron eds. 1992:479-511）。在这个小组中，产业界代表William Wardell指出两类关于种族差异的因素，可能影响试验剂量。一类称之为「科学因素」，包括身体质量以及药物基因等因素。另一类因素是Wardell所称的「软性（soft）」或是「非科学」因素，例如日本人对「药物副作用」的关注。作为日本方面的法规代表，黑川达夫虽然不直接响应这项评论，但他指出「如果就法规协合（harmonization）的程度来说，在这个欧美日的三边会谈中有效性的部分远远落后…..我们希望民族的以及/或者是环境的差异，能在第二次ICH会议中纳入讨论。相信这样对这些差异的本质以及效果的澄清，会有助于促进临床试验数据的相互接受。」

以上这些看似琐碎的对话对本文的讨论极其重要。Wardell以可度量为「科学/文化」的二分法作为处理种族差异的方式，黑川却从「民族」的观点，将这些差异统括于「民族内」与「民族外」的因素。⁴² 这种对种族字词的模糊也出现在E5议题的不同语言标题上。这个议题的英文标题是「Ethnic Factors in the Acceptability of Foreign Clinical Data」，用的是「族群」，但日本标题的拟定者富永俊义却为了要如何掌握该议题的讨论精神而伤透脑筋。他认为人种、民族及国家主题间没有太多差异，但因为ICH强调身体与生理性的讨论，与英文所欲讨论的种族比较接近，因此他用一般常用来非翻译race的「人种」（jinshu）当作日文标题。但在跟卫生福利劳动部的长官讨论后，标题改成了「民族」。

值得注意的是，黑川并未坚持日本是为了药物安全，因此在意种族差异。事实上，他的响应将「民族」因素的考虑放在有效性而非安全性的范畴。对此，一个解释是因为剂量调整在药物开发中本属有效性考虑，因此放在这个范畴没有问题。然而，从Wardell的评论里，我们知道对日本人来说，真正的关键不是剂量多少，而是在文化上，对不适当剂量所引起的药物副作用的关注。因此，当我与E5项目专家工作小组首席代表，来自日本的内藤周幸医师讨论这个问题时，他坦诚在筹备会议期间，他企图想使E5放在安全性的范畴。虽然如此，内藤跟与富永俊义一样跟我说范畴不同并不会影响讨论。然而，如本文之后即将揭示的，这些概念分歧的蛛丝马迹，让我们了解对「民族」的不同理解才是处理这些技术问题的关键。事实上，这个分歧在整个讨论中不断持续。而其结果，就是在不讨论这些分歧背后的预设下，就算是该领域的顶尖专家也产生不了有意义的沟通。

欧美日：各有方案，但无交集

作为药品与医疗安全顾问以及日本对ICH的代表，土井修关注日本民族在临床试验如何处理，主动提出E5项目。而作为少数日本在ICH发动的讨论项目，大会也随即设立专家工作小组，并于1992年9月举行第一次工作会议。

虽然E5项目耗费相当长的时间讨论，带出不少关于如何民族因素如何衡量的概念与运算，但经由回溯性的整理，我们辨识出由欧盟、美国以及日本专家所形成的三个特异性方案。⁴³ 总的来说，如Wardell所预测的，这些方案将它们的争议攸关西方种族概念的「科学」议题上。它们并非独立提出，而是以互动的方式在专家讨论中发展。不完全取决于欧美日三方的基本立场，每个方案多少是为了解决某个时期或某个阶段中浮现出来，关注于特定管制环境的身体差异问题。

我们先从欧盟看起。在欧盟预备对药物形成一致管理的构想中，对种族差异采取行政管理优先的态度。这个道理很简单：整个欧盟里种族不但混合而且互异，用传统的种族概念处理临床试验规定根本无法实行。对此，欧盟专家不想过度强调种族间的异质性，以免将议题过度复杂化。于是，与其是在主要种族（高加索裔，即所谓的「白人」；非洲裔，所谓的「黑人」，与亚洲人）间用某种方式强加定义，以辨识其差异，欧盟专家更注意如何整合现有的临床试验法规，找出各地区可以接受的普遍标准。他们在ICH之前就已经在欧盟试行整合的经验，⁴⁴ 也相信在美国及日本加入后此方法仍会成功。

美国基本上挺欧盟，但强调的是临床试验的质量。作为药物法规科学的领先者，FDA及产业界都希望现行的美方标准可直接为ICH会员地区所采纳。于是，美国专家的方案倾向将种族视作为达到优良临床试验的独立因素。当种族差异可能影响受试产品时，则需要主要种族的数据。但不论是欧盟还是美国，这两个方案对于种族差异的指涉都预设国家与种族的分离。欧盟方案减低单一种族引起的法规效应，希望以强化法规单位的相互承认来统一标准。相较于此，美国方案则坚持将种族视为脱离任何国家脉络的单一因素，试图将它的种族分类拓展至全球。

然而，日本却不是以这些方式来感知他们的民族。日本专家了解许多药物已在欧美销售，也知道日本与其他民族的差异，但他们提出的却是防御性的方案，简单明了：它试图在所有现行的法规里中放进一个新类别「日本」。任何的临床试验将都需要纳入特定数目的日本受试者，以判定试验药物是否会对日本族群造成伤害。

一如预期，欧盟及美方专家们不会接受日本代表的方案。他们不只拒绝在行政层面上，为已经结束临床试验的药物，在日本加入更多受试者，他们也拒绝在既有的主要种族分类里外加一个与其他亚洲族群相异的「日本」民族。如果我们无视于各种另类的种族概念，这种考虑就没有问题。然而，日本的「民族」正是与美国不同的另类种族概念。若是我们认真思考日本方案，考虑跨国试验中所谓受试者的「民族」应如何处理，我们会发现不论是欧盟或者是美国，都无法真正地响应日本专家的要求。虽然日本提起讨论，并且始终非常积极解决这个问题，但它的ICH伙伴却倾向将这个议题做通则性的处理，不愿在方案中指涉单一国家，比方说日本或日本人。

在各方的犹豫及警戒中，E5专家工作群展开种族的调查。⁴⁵ 他们在JPMA的协助下，整理80种自1985年以来营销于日本及欧盟的药物的疗效报告。⁴⁶ 这项工作，如E5指引第一版草案所显示的（以下，本文将E5项目在讨论中所出现的21版指引草案，依时序标志为「草案X」。例如第一版草案即称为「草案一」，以此类推），是令人怯步的工作。专家刚开始时用药物代谢的速度，比较其在种族之间以及在同种族内不同个体之间的差异。结果十分有趣：即便是日本专家都同意，就药物动力学看，种族间的差异并没有比同种族内的个人差异来的大。经过讨论之后，专家决议，部分在其他国家进行过第一期临床试验的数据，不需要用当地受试者再做试验（草案二与草案三）。

然而，专家很快就发现以上所谓对第一期临床试验的「共识」，无法帮助他们继续推进，朝更花钱也更消耗时间的第二期或是第三期临床试验的指引前进。但这些试验才是产业想要穿透的法规「屏障」。欧盟专家认为在证实种族间差异没有比种族内的个人间差异大的情况下，已经证实「种族差异没有意义」，因此除非在亚洲与其他种族间已证实有具影响力的差异，要不然第二期与第三期试验都不需要因此再做试验。相对于此，日本专家坚持除非能证明日本及白人间真正相似，要不然不能率尔认定种族没有差异，不用累积临床试验经验。这样的争端，如草案四披露的，是含混地建议第三期临床试验对产品所欲营销的族群进行临床试验。

且不论日本与欧美对种族差异的不同诠释，这里要厘清一点：这些方案都是「科学的」。有些人可能认为日本会藉此宣扬其「民族」的独特性，但实际上并没有。本文已经提及种族概念的差异属于文化范畴，但在ICH中，当日本与其他国家根据各自的种族概念提出解决方案时，它们却是用科学的方式呈现。当欧盟及美方专家宣示，根据现有调查推论无需要进行额外试验时，日方真诚地响应：因为我们还未发现种族之间是否完全相同，因此需要由临床试验来累积更多实证数据，以厘清问题。双方说法都成立，但双方却有不同焦点：日方的推论倚赖经验，欧美的推论倚赖推论。

以上方案与之其后的哲学预设，构成争论的两个竞争主张（草案五与草案六）。欧盟及美方开始寻找种族的分析性定义，好让产业界据以判定种族间有哪些生物、生理及文化及社会因素不会影响有效性。两位资深欧盟专家自愿研究，发现种族不如他们原先想象得如此简单。在草案三里，他们整理出40条以上与种族差异相关的因素，包括外在因素（external factors，指与环境相关及与居住地文化相关的因素），以及内在因素（internal factors，与身体构造及生理相关）。这些专家们将重点由原先的人群转移至药物，希望可以整理出如何让药物较不受种族考虑干扰的条件。他们的努力最后形成立基于「优先分类」（triage）概念的判定树。优先分类是早在草案二就提出过的概念，看起来好像也合理。然而，就跟过去一百年来人类学家为了解种族所做的努力一样，在药物发展过程中有愈来愈多的因素逐渐浮出，使得这个取向变得不实际而且问题重重。

在欧美专家忙着用定义种族来「消灭」种族时，日本专家也基于经验的哲学立场，将他们的民族方案具体化。为了更有体系地寻找可能的民族差异，日本力推「全球药物开发」（global drug development）系统，宣称应该纳入ICH会员区内所有主要族群，即黑人、白人与日本人，并募集同等数目的受试者。只有以这样的方法，他们才可能评估出所有可能影响这些种族因素的「总和效果」（net effect），决定哪些因素值得持续追踪。

在此我们抛开西方的人种/族群的二方法，用日本的「民族桶」模拟来整理这两条不同的种族解释方案。⁴⁷ 欧盟专家借着评估哪些桶板是不需要的，以解构「种族」这个想象的桶子。然而，若非对种族的内涵有清楚感知，他们不会知道需要多少块桶板才能制造这个桶子，更别说是拆掉它。另一方面，日本的作法是先预设一个既存的名为「民族」的桶子。因为科学无法告诉我们有哪些桶板对这个桶子来说不需要，因此不管是文化、环境与生物等「桶板」都算作是构成这个「民族统」的一部份。在这个意义下两个方案南辕北辙，不可能让所有的人满意，因此僵局似乎不可避免。

就像內藤周幸在對衛生福利勞動省的報告指出的，「種族差異事實上源於基因差異以外的更多因素，對法規協合造成莫大阻礙」（醫藥品規制ハーモナイゼーション推進國際共同研究班1995，頁137）。他甚至建議彈性的指針（guidance），而非指引（guideline），才會是最佳的解決方式。因為「我們認為我們在第三次ICH大會將會面臨到非常困難的問題：那時將有可能是最後一次的ICH會議，但我們一事無成」（D’Arcy and Harron eds. 1996，頁424）。内藤最后在访谈中做出这样的结论：到时如果还是僵局，「作为E5项目专家工作小组的报告起草人，我已经准备好接受没有任何协议的结果」。

从争议到协商：衔接性试验及完整临床试验数据

FDA的E5项目专家Roger L. Williams提出「衔接性试验」（bridging study）的概念，挽救了争议。这个概念最早出现在草案四，但对这个僵局来说却是实时良方。以科技内涵来说，「衔接」试验提供让外地第三期临床试验数数据外推到未试验地区族群时所需要的信息。然而在实作上，这个建议却是为了满足各方对种族与「民族」的信念系统的认知差异，所做的科技妥协。在一连串无尽且无望的寻找「可消除」与「可分析」的种族定义的争议后，衔接性试验留下判定树的一部分，将之纳在附录里，成功化解欧美日「存异求同」的张力。从草案里可以看出，衔接性试验在草案五与六都还与优先分类共存。但当概念的分歧逐渐清晰后，前者在草案七中取代后者，成为拟定指引的领导概念。

衔接性试验的外交本质，在日本以及欧美的不同诠释下展露无遗。在欧美的作法里，衔接性试验是一种可以设计的试验，用来检验是否现有数据可否外推到产品所欲销售的地区，而且仅在药品怀疑有种族敏感性时才拿来用。然而，从日本的角度看，衔接性试验是日本国际化时不得不为的妥协，目的是为了阻挡外国药厂长驱直入，用在地的额外试验表示尊重。因此，衔接性试验在日本认知下是完整的试验，以日本人为对象，仅仅受试者较少而已。另一方面，面对不同的诠释，ICH选择尊重当地法规单位的判断，让它们认定该药物有无种族影响。准此，日本法规单位可以根据衔接性试验的指引，要求每项产品都必须提供日本人试验数据。概念上的分歧仍然存在，但至少衔接性试验提供一个创造「可运作程序」的指导原则。