Structured Play Therapy: 結構化遊戲治療：理論與實務

By NCUE and 國立彰化師範大學

結構化遊戲治療是遊戲治療的一種取向，最大特色是治療師在遊戲單元中扮演積極、主導的角色，治療師會依據特定治療目標與個案狀況設計結構遊戲（活動），有方向且依循步驟進行。結構化遊戲治療已廣為運用在不同的場域，像是學校、社區和醫療單位，特別是當治療目標明確、治療次數有限，或作為評估個案狀況使用。

本書分為四篇，「理論篇」主要是介紹結構化遊戲治療的發展歷史、理論與技巧，以及遊戲媒材的選用。透過理論篇內容，讀者可以瞭解結構化遊戲治療的基本概念，針對進行結構化遊戲治療前的準備，有更進一步瞭解。「實務篇」包括如何設計適合服務對象的結構化遊戲治療方案與活動、如何展開結構遊戲、幫助參與結構遊戲者做好準備，以及討論實施過程可能遭遇的挑戰等議題。「應用篇」則分別以干擾性行為學童之結

• Language: 中文
• Publisher: EHGBooks
• Release date: Aug 1, 2020
• ISBN: 9781647844325

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結構化遊戲治療

遊戲，不只存在於兒童的世界，也是哲學的淵藪。過去，遊戲在多數人眼中，或僅是一種娛樂消遣，「勤有功，戲無益」深植在許多家長的教育理念中。誠然，面對教育革新，隨著社會型態與治療理論的轉變，以遊戲進行心理治療的方法是一種極為先進的理論與研究，將遊戲視為自由聯想，相信遊戲是潛意識衝突的呈現，在形成控制與淨化情緒的過程中扮演重要角色。這也是高淑貞教授與蔡群瑞教授《結構化遊戲治療—理論與實務》一書以遊戲治療應用在兒童與青少年諮商輔助的重要理念。

前衛的先鋒是沒有觀眾的，教育也不是為了討好眾人。本書兩位作者的合作，大學端教育的理論與治療個案現場的整合，整併理論與實務，有系統形成個案概念化的追蹤整理，在遊戲治療中加入更多引導，推介適當的媒材，提供教育者與家長建立安全信任的治療關係。隨著結構化遊戲治療廣泛運用於學校、社區與醫療單位，當治療目標越明確，更加印證本書之先知卓見，將結構化遊戲治療的理論與實務推展成集出版，透過理論瞭解結構化遊戲治療的基本概念，並針對結構化遊戲治療實務，設計出適合服務對象的治療方案與活動，幫助參與結構遊戲者做好準備，嘉惠眾多教育與治療現場的讀者。

本校輔導與諮商學系是國內第一個專責培育輔導諮商師資與輔導研究學術的學系，旨在培養中等學校教師與一般企業心理衛生輔導人員，提供良好的輔導工作技能，是國內輔導諮商學習重鎮。彰化師大出版社於2020年1月8日成立，以出版學術專著與教科書為主，推廣本校教師學術成果，打造彰化師大專屬品牌的學術出版品。高淑貞教授是「台灣遊戲治療學會」創辦人，歷任本校「社區心理諮商及潛能發展中心」主任、輔導與諮商學系主任、教育學院院長、學務長、教務長。高淑貞教務長傑出的才華不僅展現在綜理校務的行政推展上，更在專業領域持續開創性的學術研究，使學術主題具有前瞻性與世界觀，實踐道藝交融的產學理念，成果斐然。本書賦予讀者豐富的知識，在兩位教授的合力之下，將遊戲理論與實務做系統性詮釋，讓本書散發出生命的芬芳與藝術。

國立彰化師範大學校長 謹誌

中華民國109年6月

從結構遊戲發想治療的創意

從1991年到美國北德州大學接觸、學習遊戲治療，到現在2020剛好30年，從接觸自由而發的低結構遊戲治療開始，理解遊戲象徵意義的運用，到後來因為心理諮商與治療領域的短期聚焦潮流、多元理論特性，也因為實務應用方面容易上手操作、配合時間限制等等理由，越來越多的兒童心理健康工作者，表達需要更明確的指導指引，以便能更有方向、掌握感，且更有信心的進行遊戲治療。特別是新手遊戲治療師，對於非指導性到指導性的遊戲介入，學習需求更殷切。而大家最終目的都是希望能更好更有效地幫助需要的兒童。這本書的目的就是幫助想以遊戲的方式來跟孩子建立關係，進而產生好的影響並達成幫助孩子改變的人，能夠透過本書更完整認識結構化遊戲治療的理論原則，理解如何是有效的從低結構到高結構的遊戲治療介入。

整理結構化遊戲治療的理論基礎與實務應用，在研究上可以提供比較容易界定的遊戲介入方法；在臨床工作上有方便容易開始的遊戲方式。這本書是兩位作者根據多年的研究與實務經驗，從理論的論述到實務的操作進行整理，內容主要有三大部分，包含理論篇、實務篇、資料篇。在理論篇的部分，整理出基本的論述，提供對於非指導式的結構化遊戲治療理論的理解與支持。在實務篇主要以第一作者的兩件科技部計畫成果，以及第二作者的博士學位論文，作為基礎寫作的材料。在資料篇的部分，則是透過科技部計畫的支持，廣泛收錄現有的常見的可用遊戲，並以重新建構的架構模式逐一分析、介紹、說明，以方便讀者參考選用。

本書的完成。首先要感謝蔡群瑞博士的參與，群瑞博士論文便是結構化遊戲的主題，在本書文獻資料的廣泛收集整理上，投入相當多的心力，博士論文的成果也做出精闢的分享，是結構化遊戲治療領域的專家。此外本書的大部分內容成果也來自科技部專案計畫的支持（結構化遊戲治療對干擾性行為學童的介入效果－工作方案的發展與驗證）「NSC 100-2410-H-018-007-」、（治療性遊戲對接受侵入性處置病童之影響與成效研究）「MOST 106-2410-H-018-012-」，本書初稿完成後，也受科技部補助進行期刊學術專書審查，感謝三位匿名審查者給予的寶貴修改意見，讓本書能更臻完善並通過學術專書的審查核定。彰化師大出版社的出版編輯工作詳細專業，也多偏勞了施寶悅小姐居中細心協助，在此一併感謝。

我個人相信創意是遊戲治療的重要療效因子，好的治療創意需要有開放的遊戲精神，培養創意可以先從有效地模仿開始。這本書希望提供有心幫助孩子的人，在不同結構中尋找創意發想的促發點子，在短期中獲得結構遊戲的有效成功經驗，自然會帶領著工作者進一步探索遊戲治療的世界，在遊戲中發現療癒的力量。本書是一個小開端，如果資料不足以滿足讀者之處，或許正是延伸、發想與創造的開端！

高淑貞 書于白沙進德校區

目錄

結構化遊戲治療

從結構遊戲發想治療的創意

目錄

第一章 結構化遊戲治療源起與基本概念

一、結構化遊戲治療的歷史演進與意涵

二、結構化遊戲治療的基本概念

三、結構化遊戲治療的應用範圍

四、結語

第二章 結構化遊戲治療的發展與理論

一、結構化遊戲治療學派的發展

二、結構化遊戲治療與非指導性遊戲治療的異同

三、結構化遊戲治療的實施結構與注意事項

四、結語

第三章 結構化遊戲治療的定義

一、從遊戲到遊戲治療

二、遊戲治療中不同的結構層次

三、結語

第四章 結構化遊戲治療的材料選用

一、遊戲治療玩具材料的選擇標準

二、青少年遊戲材料的選用

三、對賽遊戲的使用

四、科技類遊戲的應用

五、結語

第五章 常見的結構化遊戲治療技巧

一、玩具與物件的遊戲技巧（toy and object play techniques）

二、隱喻和說故事技巧（metaphors and storytelling techniques）

三、角色－遊戲技巧（role-play techniques）

四、創造性藝術技巧（creative arts techniques）

五、想像和幻想技巧（imagery and fantasy techniques）

六、規則遊戲技巧（game play techniques）

七、其他

八、結語

第六章 設計結構化遊戲治療的方案與活動手冊

一、方案設計的原則建議

二、編製活動手冊的原則建議

三、結構遊戲運用說明

四、新手考量

五、結語

第七章 結構遊戲的執行架構

一、仍應注重一般遊戲治療規則

二、時間結構一致性的考量

三、療程次數的考量

四、跨領域合作的注意事項

五、結構化遊戲治療宜有理論為支撐

六、結語

第八章 結構遊戲參與者的考量

一、兒童個案

二、系統中的重要他人

三、心理健康工作者

四、結語

第九章 結構化遊戲治療的功能

一、對個案之助益

二、對療效及評估之助益

三、提升遊戲的適用性與普及性

四、結語

第十章 常見實施困難與因應之道

一、個案的影響因素

二、遊戲治療師的影響因素

三、進行結構的影響因素

四、困難的可能因應

五、結語

第十一章 干擾性行為學童之結構化阿德勒遊戲治療

一、阿德勒遊戲治療

二、學校中遊戲治療的應用

三、兒童外向性干擾行為

四、遊戲治療對干擾性行為兒童的介入

五、方案發展過程與結果

六、實務應用的注意事項

七、方案成效與與檢討

八、應用案例

第十二章 安置機構兒童之定向結構化遊戲治療

二、安置機構兒童的需求

三、認知行為遊戲治療理論

四、設計步驟

五、設計結果

六、運用經驗與回饋

第十三章 接受侵入性處置病童的醫院結構遊戲

一、國內外醫院遊戲的發展

二、住院兒童的壓力源及因應壓力的反應

三、遊戲對住院病童的影響

四、醫院中的遊戲活動

五、侵入性處置之治療遊戲

六、以遊戲作為媒介的國內外相關研究

七、侵入性處置治療性遊戲方案

八、發展醫院結構化遊戲治療模式

九、兒童與家庭醫療人工智慧遊戲

「遊戲資料庫」

「活動材料單」

參考書目

第一章 結構化遊戲治療源起與基本概念

一、結構化遊戲治療的歷史演進與意涵

西蒙．佛洛伊德（Sigmund Freud）於1909年報告的案例：小漢斯（Little Hans）是文獻記載中最早以遊戲進行心理治療的案例，Freud相信遊戲是潛意識和衝突的重現，在形成控制和淨化情緒的過程扮演重要角色。20世紀初，心理分析取向遊戲治療延續Freud的理論，將遊戲視為自由聯想，治療師的角色是幫助兒童瞭解和詮釋潛意識的動機，並將之意識化，透過移情關係，治療師成為兒童空白的投射父母（Carmichael, 2006）。

結構化遊戲治療取向在1930到1940年代興起，以心理分析理論為基礎，相信遊戲具有淨化功能，不同的是，結構化遊戲治療取向關注的焦點更為目標導向，認為孩子必須在遊戲中不斷重複演出衝突，然後克服它，而非分析治療過程重複出現的強迫內容。治療師在遊戲單元中扮演積極、主動的角色，提供經過挑選、有助於克服衝突的媒材，協助孩子解決困擾（Knell, 1993）。

Levy（1938）創立的宣洩遊戲治療（release play therapy）是結構化遊戲治療學派的起源，Levy使用結構遊戲協助經歷特殊創傷事件的兒童。Solomon（1938）發展行動性遊戲治療（active play therapy）幫助孩子在遊戲中表達憤怒與害怕，而不用承受害怕的負向結果。Hambridge（1955）比Levy更直接，在建立關係後，運用媒材催化創傷事件的重現。

1970到1980年代，由於社會快速變化及社區精神衛生中心運動，心理治療重點放在提供不同病人族群更廣泛的全面服務，因此越來越多治療師採取折衷理論取向瞭解兒童不適應問題（陳碧玲、陳信昭譯，2000/1990），治療師彈性選擇貼近兒童遭遇困境的介入方法或策略，而不是將單一治療觀點套用在兒童身上，讓兒童配合特定模式。Gardner（1972）的相互說故事技巧（mutual story telling technique）、Woltman（1972）在遊戲治療中玩偶（puppets）的應用，或使用角色扮演（role playing）、戲劇（dramatic）等都屬於結構化遊戲治療的延伸運用。

隨著遊戲治療理論與研究的蓬勃發展，結構化遊戲治療的理論基礎不再侷限於心理分析理論，而是強調治療師在遊戲單元中，能有計畫的使用結構遊戲處理個案的核心議題（Jones, Casado, & Robinson, 2003）。結構化遊戲治療取向的本質很寬廣，治療師可以彈性結合原有的治療理論和技術使用，例如認知行為遊戲治療、阿德勒遊戲治療、完形學派等（Jones et al., 2003; Oaklander, 1998）。

二、結構化遊戲治療的基本概念

結構化遊戲治療是指治療師依據其對個案的概念化與評估，在遊戲單元使用預先設計之結構遊戲，協助個案處理問題。以下就結構化遊戲治療的重要概念進行討論。

（一）選擇結構遊戲的依據

結構化遊戲治療師會根據對兒童問題的個案概念化內容形成治療目標，並依治療目標規劃和設計結構遊戲。治療師選用結構遊戲時，應考量下列因素（Jones et al., 2003; Kottman, 2001）：

1.    結構遊戲能否達成治療目標，協助兒童解決困擾議題？

Saxe曾分享一個實例，麥可是一位7歲的孩子，他2歲的弟弟在兩週前死於白血病，麥可的父母將弟弟的往生歸咎於醫生不當的醫療行為，因此正準備控告弟弟的主治醫師。連續六次遊戲單元，Saxe發現麥可有表達憤怒情緒的困難，於是設計「憤怒的高塔」遊戲，邀請麥可將六個裝爆米花的空罐堆疊成高塔，並選一個玩偶放在最高處，玩偶可以代表任何人或事、物，接著邀請麥可用球擊倒罐子，在丟擲之前先用語言表達憤怒，例如「我討厭自己為什麼對弟弟這麼壞」、「我恨醫生」等，然後用球丟擲，丟擲力量越大、語言表達的聲音也要越大，因而協助麥可釋放內心憤怒的情緒（陳志鵬譯，2000/1997）。

2.    結構遊戲是否符合兒童發展的特性？

瞭解兒童認知、生理、社會與情緒的發展，治療師才能設計符合兒童特性的結構遊戲，舉例來說，同樣是介紹兒童認識安置機構生活作息，針對不同認知發展階段的孩子，治療師選擇的媒材會有不同；從運思前期、具體運思期，到形式運思期，發展越成熟的孩子使用媒材可以越抽象，換言之，年紀越小使用媒材要越具體（如娃娃屋和玩偶、圖畫或照片），形式運思期的孩子則可以透過文字或語言。Erikson（艾瑞克森）、Piaget（皮亞傑）、Vygotsky（維高斯基）的理論內容，對遊戲治療師瞭解一般兒童認知、情緒和社會發展很有助益（陳碧玲、陳信昭譯，2000/1990；Ray, 2011）。

3.    兒童或治療師對遊戲型態或媒材使用的偏好

選擇兒童有興趣、治療師熟悉的遊戲型態或媒材，有助於兒童投入結構遊戲與推進遊戲單元。國小五年級的小珍，因為人際關係不佳而來接受遊戲治療，礙於經費限制，機構只能提供六次單元，剛開始，小珍對遊戲室的玩具不感興趣，甚至覺得幼稚，後來遊戲室的軟球引起她的注意，小珍邀請治療師玩丟、接球遊戲。治療師把握這個機會，以球為遊戲媒材設計結構遊戲，幫助小珍學習和演練人際互動技巧，後來小珍將所學類化到日常生活中，成功改善她的人際關係。這個例子說明，當兒童對遊戲媒材或型態感興趣，將有助於結構遊戲的進行，當然並非所有治療師都會選用「球」作為媒材，如果使用球會引發治療師焦慮（如擔心被球打到），或者引發其他意外狀況（如損壞遊戲室內的設備），則建議治療師選用其他媒材。

（二）治療師角色與治療關係

結構化遊戲治療取向的特色是治療師選擇和指導遊戲活動，以達成透過評估建立的目標。治療師在遊戲單元是積極且直接介入，創造遊戲情境、促進治療過程的進行，視兒童當下的反應與互動，調整遊戲活動的實施（Jones et al., 2003; Knell, 1993）。如同其他遊戲治療理論，結構化遊戲治療也很重視建立信任的治療關係（Hambridge, 1995），它是治療師能否有效介入的關鍵因素，治療師應努力讓兒童感覺自己是在一個身心都安全的環境，在這個環境裡，可以處理過去的創傷經驗、解決問題，以及學習更有效的因應方法（Knell, 1993; Solomon, 1938）。

因此，無論運用結構遊戲的目標為何，「良好的治療關係」永遠是基礎要件，唯有在治療過程培養正向關係、建立安全環境，兒童才能產生被接納、瞭解與尊重的感覺。「如果兒童不想參與結構遊戲，治療師應該如何是好呢？」通常會建議治療師先同理兒童感受，然後視情況調整單元進行方向，像是先跟隨兒童遊戲，待恰當時機再引導兒童繼續完成原定目標，或進行備用結構遊戲，並在單元結束後找出兒童不願意參與的原因，下次單元進行調整。

（三）有效率達到目標的治療方法

Hambridge（1955）認為結構化遊戲治療能有效率達成治療目標，因為它提供具體可行的方法，治療師依循既定的步驟與方向進行，減少花費在探索或毫無治療性的活動時間。由於治療目標明確的特性，治療師常會在短期治療、單元有限的情況下運用結構化遊戲治療。誠如Shapiro（1994）的觀點，短期治療的目的不在「治癒」兒童，而是刺激兒童內在資源、促進成長，所以治療本身不是目的，而是兒童成為大人這段旅程中的一個轉驛站。

三、結構化遊戲治療的應用範圍

就應用的年齡層而言，儘管有些學者認為孩子在7歲以前，認知能力尚未發展完全（如注意力短暫、無法運用具體媒材進行推理思維），因此結構化遊戲治療適用7歲以上的孩子（Vernon, 1999），然而臨床經驗顯示，結構化遊戲治療已成功協助2歲以上面臨不同問題的兒童，如遭受創傷事件、手足競爭、分離焦慮、害怕、憤怒、焦慮、選擇性緘默、恐懼症、性侵害（Hambridge, 1955; Knell, 2009; Knell & Dasari, 2009; Levy, 1938）。

如同多數遊戲治療取向，結構化遊戲治療的適用對象可以從幼兒擴展到其他年齡層；多數個案的年齡是介於3到11歲的兒童（Kottman, 2001; Knell, 2009; Knell & Dasari, 2009），設計結構遊戲時應考量兒童的發展能力。歸納相關文獻（高淑貞，2010；梁培勇，2006；Jones et al., 2003; Webb, 2004），結構遊戲適用時機如下：

（一）個案需處理的議題，有明確問題來源

治療者必須瞭解個案問題所在，才能選擇或設計幫助兒童之結構遊戲，例如因為家中有新生兒，產生的手足競爭問題；孩子要上幼稚園，發生的分離焦慮議題等。

（二）諮商師有特定計劃或目標

像是諮商初期，治療師可以利用結構遊戲作為引導兒童進入工作議題的準備；協助初入安置機構兒童熟悉機構生活、減低與家人分離的衝擊；為即將面臨出養的幼兒，做好進入新環境的準備等。

（三）遊戲單元有限

實務工作者常面臨單元有限的情況，可能是因為機構經費有限、兒童待處理議題有急迫性或時間限制；當兒童有明確問題源的前提下，結構化遊戲治療是協助孩子的最佳選擇。

（四）遊戲單元作為評估用途

結構遊戲十分適合治療評估的使用。一般而言，實務工作者會利用2到3次遊戲單元進行評估，爾後擬定治療計畫；但遇到危急事件時往往必須在單次單元內完成基礎評估，這時候透過結構遊戲的聚焦特性，就能針對必要向度，更有效率地收集個案相關資訊，作為後續適當處遇之本，或是回饋相關領域合作者以及父母諮詢的依據。

（五）處理被動無反應的個案

當沒有充裕的時間使用低結構遊戲治療進行催化時，結構化遊戲治療可以透過媒材或媒體（簡單、視覺化的）幫助被動、無反應的兒童表達。例如許多兒童或青少年，不習慣表達自己的想法或感受，治療師可以透過牌卡跟他們互動。

（六）個案人數較多，無法使用低結構形式進行

低結構的遊戲治療團體，像是兒童中心遊戲治療取向，十分重視營造安全、信任關係及協助兒童自我實現，因此團體兒童人數越多，治療師在營造及維持關係上會越為困難，學者認為兒童人數以不超過5個人為宜（Landreth, 2001），由2-3位兒童組成的團體，團體療效較佳（Ray, 2011）。相對的，結構遊戲有具體實施步驟和介入方向的特點，使它擁有同時對多位個案進行治療的優勢。

（七）作為口語晤談治療單元

（talk therapy session）的輔助

結構遊戲（活動）具有催化個案內在想法和感受的功用，尤其對於不善口語表達或兒童、青少年個案，結構活動獲得的訊息，可作為晤談材料或探索的起始點。像是透過｢情緒牌卡造句遊戲｣，蒐集個案生活相關資料。

四、結語

結構化遊戲治療取向提供治療師彈性選擇與介入的方法和策略，特別適用於個案有明確或迫切須處理的問題、被動無反應、人數較多，或作為個案評估和輔助口語治療的功能，因為治療目標明確，設計的結構遊戲也更能貼近個案問題。建議治療師使用結構化遊戲治療取向時，應奠基於某個心理治療理論，才能有系統形成個案概念化、設計結構遊戲，達成治療成效。

第二章 結構化遊戲治療的發展與理論

本章旨在介紹結構化遊戲治療的代表人物及重要理論，並透過其與非指導性遊戲治療的異同比較，進一步說明結構化遊戲治療。

一、結構化遊戲治療學派的發展

（一）早期發展

1930年代晚期興起的結構化遊戲治療學派是一個專門針對經歷特定壓力情境兒童發展的治療理論，治療師共同點是：採用心理分析的架構、相信遊戲的淨化價值，及治療師扮演決定療程和治療焦點的主動角色（O’Connor, 2000），Levy（1938）、Solomon（1938）和Hambridge（1955）是結構化遊戲治療取向著名的實務工作者。

Levy（1938）受到Anna Freud認為情感釋放有助治療效果，以及Sigmund Freud強迫性重複（repetition compulsion）的概念影響，創立宣洩遊戲治療，協助經歷特殊創傷經驗的兒童。治療初期兒童透過自由遊戲熟悉環境與治療師，接著治療師會在適當時機使用特別挑選的玩具再次呈現引發壓力的情境，允許兒童宣洩傷痛和焦慮情緒；在玩出來和再次體驗的過程，兒童從「遵循遊戲活動」逐漸轉為「主動做出來」的角色；治療師則扮演場景轉換者（shifter scenes），在遊戲單元中做口語與非口語的感覺表達，但幾乎不使用解釋，以免妨礙情緒的喚起（Landreth, 2002）。

Levy（1938）提出宣洩治療在遊戲單元常見的使用情境（1）攻擊行為或早期退縮行為，像是對某個物體表現攻擊行為、吸吮奶嘴、爆破氣球等；（2）在標準情境中釋放感覺，例如將嬰兒娃娃放在母親娃娃的乳房上，激發手足競爭的感受；（3）特殊情境的宣洩，是指在遊戲單元中重現兒童生活中感受到壓力的特殊事件，幫助兒童釋放痛苦記憶、想法與情緒。這些方法沒有固定形式，治療者可以根據自己對孩子回應的理解加以調整。

Solomon（1938）發展行動性遊戲治療，處理有衝動、外化行為問題的兒童。由治療者提供一個象徵性情境，讓兒童將衝動透過物體具體化，藉由具體化衝動的方式，抒解現實生活表現行為問題的需求；隨著挫折情緒的釋放，兒童在安全的治療環境，處理過去創傷經驗，選擇符合現實生活的方式解決問題。Solomon相信當兒童經驗到治療師不評價與接納的態度，改變就會發生，利用遊戲治療幫助兒童將他們對過去創傷經驗及未來可能發生的焦慮，從現實生活區分開來，進而將問題重新導向為比較正向和社會化的行為。行動性遊戲治療的七個遊戲階段依序為：和兒童的想法接觸、宣洩焦慮及攻擊衝動、克服依賴的欲望、轉換悲傷即將到來的感受、在接納的環境中釋放情緒的衝動、緩解罪惡感、在現實基礎上，具體化自我結構（Carmichael, 2006; Kottman, 2001）。

Hambridge（1955）延伸Levy的觀念，在遊戲治療中加入更多引導，稱為結構式遊戲治療（structured play therapy）。建立治療關係後，治療師會重現與創傷經驗有關的特殊情境和壓力經驗，協助兒童解放情緒經驗、解決問題，並學習更有效的因應方法（Kottman, 2001）。治療師鼓勵兒童在單元內重現故事而非說故事，介入情境演出後，可以在自由遊戲時間裡進行分享和統整，Hambridge（1955）不贊成治療師強烈催促兒童釋放負向感覺，或讓兒童沉浸於負向情緒，因此使用結構式遊戲治療時，治療師要特別留意，兒童必須具備將焦慮、憤怒、生氣等情緒表達出來的能力；同時要敏察兒童對遊戲感受到的威脅程度，譬如相較於性別差異遊戲，手足遊戲比較安全。治療師要事先跟兒童的重要他人討論，兒童參與遊戲單元後可能的改變與如何維持改變的方法。

使用玩偶、相互說故事、角色扮演及戲劇等都是結構化遊戲治療概念的應用（Knell, 1993）。Woltman（1972）最早應用玩偶在治療情境，他利用玩偶容易操縱、提供豐富象徵性和自發性的優點，幫助住院的孩子面對疾病和與父母分離的焦慮，兒童透過對玩偶的認同，投射自己的感覺和衝突，重新演出引發焦慮的事件，以更具體的方式讓治療師了解孩子感受（Webb, 1991），Gil（1994）指出玩偶對治療中表現敵意和沉默孩子很有幫助。除此之外，玩偶亦可作為晤談時的評估媒材使用。

Gardner（1972）發展的相互說故事技術，是由兒童述說一個具原創性內容、有開始和結束的故事，治療師在傾聽的同時，推敲其中心理動力的意義，並選擇1-2個重要議題，編造一個和兒童故事有類似情境、相同人物的故事，不同的是治療師使用比較健康的解決方法和成熟適應的故事。Gardner的方法並不需要孩子透過遊戲重新演出衝突，而是以說故事作為增進兒童面對衝突的後設認知，目標是讓兒童對困難產生頓悟，因此相互說故事的方法適用於年紀較大、有更多語言能力的兒童（Knell, 1993）。

Oaklander（1998）在Windows to our children一書裡（國內沈益君曾有翻譯，書名為《開啟孩子的心窗》），透過實際案例介紹戲劇在兒童心理治療的應用，Oaklander認為戲劇能提供兒童跳脫平常的自己、更接近自己的機會，無論是兒童的生活、自我、夢，或創造出來的情境都可以演出來。在創作遊戲的活動中，治療師會帶領孩子去體驗周遭的世界和他們的自我，為了能詮釋周遭的世界，兒童的身心（感官知覺、臉部與肢體動作、幻想與想法）必須完全投入戲劇活動裡，藉由演出的過程，孩子對自己會有更多接觸、覺察、經驗和整合；當發生演不下去的情況，治療師也會跟兒童一起重新編寫原有劇本，嘗試新的方法。

（二）近年來的應用

隨著社會型態與治療典範的轉變，心理治療領域的發展逐漸朝向整合多元理論或採取折衷取向、短期介入、敏感多元文化的方向。結構化遊戲治療在實務工作的應用亦是如此，治療師依循的理論更為多元，在維持治療者主導性，決定治療目標、創造遊戲情境的特色之下，治療師可以結合個人慣用的治療理論與技術，Jones等人（2003）以時限遊戲治療（time-limited play therapy）和認知行為遊戲治療理論為基礎設計的「結構化遊戲治療模式」即為一例。

「短期治療，針對特定目標進行介入」是另一個結構化遊戲治療的特色。坊間有許多結構遊戲（活動）的書籍已經出版，像是Gil（1994）、Kaduson與Schaefer （1997, 2001, 2003）即張老師出版社翻譯的遊戲治療101（I、II、III）、Lowenstein（1999, 2008, 2010）、Oaklander（1988）、台灣遊戲治療學會（2007）等，以不同的治療目標（如評量、社交技巧、自信、感覺的辨識與描述等）或技巧使用（如想像、說故事、藝術、規則、玩偶等）作為選用依據，提供實務工作者具體可行遊戲活動。

結構化遊戲治療在團體的運用也常見於實務工作，因應兒童人數、發展特性、問題本質、與工作目標的不同，大多數兒童團體偏向選擇結構性方式進行，像是學校的教育輔導性團體與支持性團體就常採取結構化團體模式；以結構遊戲為主的治療性團體，能聚焦治療目標進行有效介入處理。結構化團體遊戲治療的相關資訊，進一步閱讀可參考：團體遊戲治療動力取向（陳信昭、陳碧玲，2017）、學校中的遊戲治療（黃慧涵譯，2006/2001）等書籍。

在結構遊戲的材料選用上，隨著科技的迅速演進，除了改變人類生活慣性也改變溝通方式，出生在雲世代的兒童已經在智慧化生活中，習慣了雲端的智慧便利。潮流所趨，科技類遊戲在結構化遊戲治療的運用，因應青少年的偏好溝通模式，以及結構遊戲的創意精神，已經越來越受到重視。在未來是否直接發展出取代遊戲治療的可能，在人工智慧的時代，都將日益成為話題與挑戰。綜合上述，整合多元理論或採取折衷取向、針對特定目標的短期介入、敏感多元文化的方向發展、運用科技類遊戲是結構化遊戲治療發展至今的趨勢。

二、結構化遊戲治療與非指導性遊戲治療的異同

若以「遊戲單元的結構性」和「治療師的指導性」作為區別遊戲治療的向度，結構化遊戲治療取向（高結構、高指導）與非指導性遊戲治療取向（低結構、非指導性）是非常不同的。底下作進一步說明：

（一）結構化遊戲治療與非指導性遊戲治療的共同點

結構化遊戲治療與非指導性遊戲治療的相同點包括：

1.    視治療關係為發展治療的關鍵：宣洩治療和結構式遊戲治療只有在治療關係建立後，才會使用結構活動協助兒童宣洩情緒（Hambridge, 1955; Levy, 1938），Solomon（1938）指出治療師不評價與接納的態度，是兒童改變的重要因素；認知行為遊戲治療相信與兒童建立關係、獲得信任和治療性的合作是成功治療的要素（Knell, 2009）。非指導性遊戲治療認為真誠一致、無條件積極接納、同理心的治療關係足以促進兒童成長和改變（Landreth, 2002）。

2.    使用「遊戲」作為治療形式和溝通方式：遊戲可協助兒童熟悉治療環境和與治療師建立關係，透過遊戲單元，治療師營造安全、信任的感覺，並獲得兒童與發展和困擾問題相關的訊息。

3.    遊戲治療中遊戲的功能：無論是結構化遊戲治療或非指導性遊戲治療都認同孩子可以在遊戲中表達各種感受、衝突、幻想，並獲得困擾問題的處理（Carmichael, 2006; Hambridge, 1955; Kottman, 2001）。

（二）結構化遊戲治療與非指導性遊戲治療的相異處

「治療目標」方面，結構化遊戲治療的目標由治療師決定；在建立治療關係後，由治療師判斷個案最需要處理的議題，設計遊戲活動、選擇適當媒材，協助兒童解決問題，治療焦點是轉介者陳述的問題或治療者辨識的目標。非指導性遊戲治療則認為兒童不需要有清楚的界定問題才能從遊戲治療中獲益，他們相信兒童有能力為自己設定目標和方向，並朝向兒童需要工作的方向前進，換言之，治療師的干預和指導是有害於兒童的成長，非指導性遊戲治療的治療焦點在兒童本身，而非轉介者陳述的問題或治療者辨識的目標（Carmichael, 2006; Jones et al., 2003）。

「治療師角色」方面，結構化遊戲治療的治療師是主動和指導性的，他們選擇活動或媒材引發衝突和問題，透過再經歷的宣洩或教導的方式進行治療（Jones et al., 2003）；非指導性遊戲治療的治療師對兒童在遊戲歷程中的感受、行為和決定感到興趣，扮演提供真誠一致、無條件積極關注、同理的角色，避免任何可能引導或違反兒童意願的技巧（Landreth, 2002）。

Astramovich（1999）比較「結構（structuring）」在結構化遊戲治療和非指導性遊戲治療的用途，結構在結構化遊戲治療中是一種創造遊戲情境聚焦或重現兒童特殊問題的方法；非指導性遊戲治療的結構則是幫助兒童瞭解治療關係的本質（真誠一致、無條件積極關注、同理）、提供訊息和環境的整體狀況，像是單元次數和時間、實施頻率、遊戲治療師會做什麼、設限等。表2-1為比較摘要表。

表2-1 結構化遊戲治療與非指導性遊戲治療比較表

（三）結構與非指導的結合運用

遊戲單元的結構或低結構、治療師角色的指導或非指導，像是數線兩端的起始點，所有遊戲治療理論依據符合的程度，分別座落在數線的不同位置。具體而言，結構化遊戲治療會有非指導性的遊戲單元；而非指導性遊戲治療在遊戲單元進行中，也會有某些結構的安排。許多遊戲治療師跟Hambridge（1955）有類似作法，在實務工作中結合兩種形式，先以非指導性的遊戲單元和兒童建立關係，待個案對治療師感到信任與安全後，再使用結構遊戲處理孩子的特殊問題，例如阿德勒遊戲治療、完形遊戲治療（Kottman, 2001）。

三、結構化遊戲治療的實施結構與注意事項

（一）實施結構

Hambridge（1955）提出執行結構化遊戲治療的三種進行順序，他表示這些順序彼此是獨立、沒有相依賴性的，治療師可以依據與個案的實際互動做調整；良好的治療關係是結構遊戲是否發揮功能、達到治療目標的重要影響因素。

1.    結構遊戲—自由遊戲

2.    結構遊戲—自由遊戲—重複同樣結構遊戲—自由遊戲

3.    結構遊戲—自由遊戲—新的結構遊戲—自由遊戲

第一種，先進行結構遊戲，再進行自由遊戲；在這種方式中，結構遊戲的目的幫助兒童做好進入遊戲室的暖身工作，藉以引發兒童原本就有的遊戲能力，透過這種自發的遊戲能力（自由遊戲，free play）達到抒發能量的目標。第二種，直接進入結構遊戲，進行告一段落後，讓兒童在遊戲室自由的玩，最後再回到原來的結構遊戲，繼續處理個案的問題，最後在自由遊戲中結束；結構遊戲主要是處理兒童困擾問題，自由遊戲則是讓兒童以自己的步調，調整因結構遊戲而帶來的新能量。第三種，先進行結構遊戲，再進行自由遊戲，接著進行新的結構遊戲，再進行自由遊戲。當治療師安排兩種以上的結構活動，目的可能是透過不同結構遊戲處理兒童某一問題；或在同一治療時段內處理多個問題（梁培勇，2006；Hambridge, 1955）。

梁培勇（2006）應用Hambridge的概念多年，他認為遊戲單元開始最好能有3到5分鐘的自由遊戲時間作為暖身，然後進入結構遊戲，最後至少要預留10分鐘讓孩子再回到自由遊戲，這樣的進行方式主要是讓孩子調節因結構遊戲所引發的情緒感受。前述作法屬於「自由遊戲—結構遊戲—自由遊戲」，使用這個方式最大的挑戰為階段間轉換的困難，治療師對遊戲轉換時機的拿捏常常會感到困難，梁培勇（2006）鼓勵治療師可善用個案在自由遊戲投射的主題，順勢形成或帶出結構遊戲，待個案發洩得差不多，自然會回到自由遊戲。治療師亦可採用「結構遊戲－自由遊戲，或完全結構遊戲」的方式，以避免轉換的突兀和治療關係的緊張（蔡群瑞、高淑貞，2017；Webb, 2004）。

Jones等人（2003）發展結構化遊戲治療模式（structured play therapy model）以時限遊戲治療與認知行為遊戲治療為理論基礎，目的是幫助治療師選擇適當的遊戲或活動，該工作模式包括開始、工作、結束三個階段，共計進行10次單元；「開始階段」目標是形成治療關係，治療師會選擇較少焦慮的遊戲主題，像是認識個案的活動、探索個案喜歡或不喜歡的活動、營造信任或安全感的活動，當兒童準備就緒，願意分享更多或覺得舒適自在時，就可以進入工作階段。「工作階段」通常選用較高焦慮的遊戲，由淺而深，針對個案需要處理的問題進行，如果個案缺乏意願參與或出現防衛則退回開始階段。當兒童的問題獲得處理或礙於時間限制必須結案時，就進入「結束階段」，這個階段治療師應選擇較低焦慮程度的遊戲，重點放在整合學習，熟練因應技巧。

（二）使用結構化遊戲治療的注意事項

儘管結構化遊戲治療有既定的步驟和方向容易複製操作，然而治療師在使用時仍有一些原則必須遵守，才能達到治療的效果。

1.    建立安全信任的治療關係：越是信任、安全的治療關係，兒童才會願意投入結構遊戲活動，將內在真實情緒表現出來、表現合作行為（梁培勇，2006）。

2.    選擇適當的結構遊戲：Jones等人（2003）建議結構遊戲的選擇應考慮符合治療目標、貼近兒童困擾、兒童發展等。兒童對結構遊戲可能引發情緒的承受度和準備度，也須事先納入考量（Hambridge, 1982）。

3.    熟悉結構遊戲的程序：治療師應熟悉結構遊戲進行的程序，建議實施前先將需要的媒材準備妥當，以免治療師在遊戲單元中手忙腳亂，讓兒童也跟著緊張，反而降低治療效果（梁培勇，2006）。

4.    對父母（或兒童重要成人）的事先告知：結構化遊戲治療會誘發兒童負向情緒，然後進行處理。通常兒童不一定能分辨治療情境和一般情境的差異，因此治療期間或治療結束後，兒童可能會變得較行動化，像是比較有攻擊性，治療師要事先向家長進行說明，教導因應對策（Hambridge, 1955）。

5.    治療師的專業訓練與彈性創意：使用結構化遊戲治療的助人工作者，最好能擁有專業理論的訓練（如兒童發展、心理病理學、遊戲治療、團體諮商等知識）及實務經驗（Lowenstein, 1999）。面對兒童多變、不易掌控的特質，治療師應是充滿創意且富有彈性的。

6.    遊戲媒材的選擇：遊戲媒材的選擇，往往跟治療師和兒童對媒材的熟悉度與偏好有關（Jones et al., 2003）。建議治療師可以選用多種媒材、準備多個遊戲活動，視個案在遊戲單元的反應加以調整應用。

7.    遊戲場地的準備：建議治療師營造讓個案能投入結構遊戲的氛圍，像是單元前先篩選遊戲室的玩具，將不會使用的玩具收起來或用布遮住；或直接選擇環境單純的空間進行。

四、結語

透過上述內容，回顧了結構化遊戲治療學派的發展，及結構化遊戲治療與非指導性的對照比較，可以瞭解不同實務工作者如何在治療中使用結構遊戲和未來發展方向。特別是科技類遊戲在結構化遊戲治療的應用，挑戰傳統遊戲治療某些觀念（如玩具材料的選擇考量），而科技類遊戲是出生在雲端世代兒童所熟悉的，如何在考量兒童生活中的真實性、合乎遊戲治療精神、有助於達成治療目標的前提下，逐步形成合宜的調整，或可以如何應用科技類遊戲，本書第四章將有相關說明。

第三章 結構化遊戲治療的定義

結構化遊戲治療是一種整合的取向，治療師結合不同理論模式，回應兒童需求（Leggett & Boswell, 2017）。幾個常用來形容結構化遊戲治療的形容詞，像是指導的（directive）、聚焦的（focused）、非人本的（non-humanistic），意即在遊戲治療過程，治療師使用根據個案需求設計的結構遊戲（非人本的），引導個案透過參與結構遊戲（指導的），處理個案的求助議題（聚焦的）。本書前兩章已經介紹結構化遊戲治療的緣起、基本概念、發展和理論，這個章節將進一步探討結構化遊戲治療的重要元素與定義、玩具材料選用建議，以及因應雲端世代來臨的數位遊戲考量。

一、從遊戲到遊戲治療

結構化遊戲治療、結構式遊戲治療、結構遊戲（structured play）是不同的概念。說明三者定義之前，將先談談遊戲（play）和遊戲治療（play therapy）的意涵。

（一）遊戲

過去兩百多年，遊戲理論對遊戲有著不同解釋，根據Mellou（1994）觀點，遊戲理論可以分為古典理論（classical theories）和現代理論（modern theories）。19世紀末至20世紀初的古典理論，對遊戲的觀點比較是哲學式的，認為遊戲是一個生理過程，在當時開始接受兒童有別於成人的時空背景下，嘗試解釋兒童遊戲的存在和目的；現代理論（modern theories）發展於1920年之後，主要聚焦遊戲在兒童發展過程扮演的角色，表3-1為遊戲的古典理論與現代理論之列舉說明（Andrews, 2010）：

表3-1  遊戲治療的古典理論與現代理論的列舉說明

然而，遊戲的定義究竟是什麼呢？截至目前為止，沒有單一定義，但學者認為遊戲具有獨特的特色與其他活動是有差異的。多數學者同意遊戲能讓孩子獲得滿足或喜悅、沒有外在目的、自發且自願參與的（Pellegrini & Smith, 1998）。遊戲的益處不僅是獲得愉悅，還能擴展自我表達、自知之明、自我實現和自我效能（Association for Play therapy, 2008）。兒童能在遊戲中，學會與他人互動、發展語言技巧、問題解決、發掘個人潛能（Ray, 2011）。神經方面的研究發現，遊戲可以促進兒童口語和非口語的發展，遊戲扮演整合兒童經驗的橋樑（Levy, 2008）。Landreth（2012）認為遊戲對兒童的自然發展和統整具有重要性，兒童不用教就會玩，遊戲是一種自發性的活動，通常會帶來快樂且出於自願，無需達成任何目標或依賴外在的獎賞，遊戲本身就是一種完成。治療中的遊戲具有治癒的能量，透過遊戲可以增進成人對孩子困難的了解，幫助孩子探索舊的人際模式，並發展新的人際模式（Levy, 2008）。

（二）遊戲治療

誠如前述，兒童在遊戲過程不知不覺會學習到一些東西，根據Schaefer和O’Conner（1993）的整理，遊戲具有「生物性（biologically）功能」，兒童的生理仍處於發展過程，許多遊戲提供發展肌肉、神經系統和身體各部分成熟的機會；「個人內（intra-personal）功能」如促使兒童個人獲得成長或統整、處理情緒狀態；「人際間（interpersonal）功能」包括增加社交技巧、人際相處的能力；「社會文化（social culturally）功能」，像是增加兒童的社會化和社會文化的傳承等（引自梁培勇，2006）。既然兒童遊戲本身就可以帶來這麼多好處，那為何需要遊戲治療？遊戲治療跟家長陪伴兒童遊戲有何不同？參與社區服務的大學生跟兒童一起玩桌上遊戲，算是在進行遊戲治療嗎？透過遊戲治療的定義，可以解答這些疑惑。

The Association for Play Therapy（APT）對遊戲治療的定義是：系統化使用理論模式所建立的人際歷程，其中，專業的遊戲治療師運用遊戲的治療力量，協助個案預防或解決心理困擾，達到理想的成長與發展（APT，2019）。這個定義有幾個部分，需要加以解釋。

1.    遊戲治療是系統化的使用理論模式

遊戲治療是一種處遇方式，奠基於相關的理論背景。O’Connor（2000）指出許多人都有能力使用遊戲，創造發揮治療層面的環境，然而這樣的情況比較適合稱之為治療性遊戲（therapeutic play），雖然它與遊戲治療都有利用遊戲的治療層面；但不同的是，遊戲治療是以某一個特定理論取向指導治療師的思考和行動。遊戲治療看似容易，然而治療的深度卻是具有挑戰性，治療師必須接受遊戲治療專業訓練，才能有系統的協助兒童，達到治療成效，因此前文中提到的家長或大學生陪伴兒童進行遊戲，不能算是遊戲治療，除非家長或大學生有接受遊戲治療的專業訓練。

2.    治療關係的重要

遊戲治療是兒童與治療師之間的動力人際關係，治療師透過適當的遊戲媒材，發展具有療效的人際歷程。幾乎所有的遊戲治療理論都認同：有良好治療關係為基礎才能發揮治療效果；兒童中心遊戲治療認為真誠一致、無條件積極接納、同理心的治療關係，足以促進兒童成長和改變（Landreth, 2012）；認知行為遊戲治療相信與兒童建立關係、獲得信任和治療性的合作是成功治療的要素（Knell, 2009）；梁培勇、郭怡君（2013）從溝通媒介的角度定義遊戲治療認為：遊戲是主要的溝通媒介，治療師和兒童先建立良好的關係，並以此良好關係為基礎，採用心理學方法達到改變兒童的目的，即「關係－心理學方法－改變」。

3.    遊戲治療兼具解決困擾和促進成長的功能