iEthic (III): 我倫理─人體研究倫理審查（三）

By Hsiang-Ning Luk, 翔寧 陸 and David Forster

人類醫學不斷地在進步，造就人類壽命不斷地延長，生活的品質也不斷地提升。其背後的原因在於科技的不斷進步，發明了許多新藥物及細胞產品，經過人體試驗，確認其安全性及有效性。在整個研發與轉譯成常規療法的過程中，是否符合臨床試驗之倫理要求就非常重要，以避免過程中有嚴重侵犯受試者的個人隱私權及其身體健康之情事。

臨床試驗倫理範圍相當廣，小至調閱病歷，大至開腦置入藥物，都有倫理的規範。本書邀請海峽兩岸的專家學者，就其實際專業遇到的問題做深入的探討。主編陸翔甯醫師IRB實務經驗相當多，更曾在國際最大的人體研究倫理審查委員會(美國的Western IRB，簡稱WIRB)實際工作兩年半，接觸國際案例相當多，是華人第一人有此國際IRB工作經驗的專家。除了把關臨床試驗倫理審查之外，陸教授曾也參加W

• Language: 中文
• Publisher: EHGBooks
• Release date: Mar 1, 2017
• ISBN: 9781625039460

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我倫理

人體研究倫理審查三

iEthic III

陸翔寧 MD, MS, PhD, CIP

David Forster, JD, MA, CIP

序

林欣荣 教授

台湾花莲慈济医学中心院长

人类医学不断地在进步，造就人类寿命不断地延长，生活的质量也不断地提升。其背后的原因在于科技的不断进步，发明了许多新药物及细胞产品，经过人体试验，确认其安全性及有效性。在整个研发与转译成常规疗法的过程中，是否符合临床试验之伦理要求就非常重要，以避免过程中有严重侵犯受试者的个人隐私权及其身体健康之情事。

临床试验伦理范围相当广，小至调阅病历，大至开脑置入药物，都有伦理的规范。本书邀请海峡两岸的专家学者，就其实际专业遇到的问题做深入的探讨。主编陆翔宁医师IRB实务经验相当多，更曾在国际最大的人体研究伦理审查委员会(美国的Western IRB，简称WIRB)实际工作两年半，接触国际案例相当多，是华人第一人有此国际IRB工作经验的专家。除了把关临床试验伦理审查之外，陆教授曾也参加WHO-SIDCER的FERCAP之IRB评鉴工作，足迹遍及亚洲各国 (包括中国、韩国、日本、菲律宾、泰国、印度、高棉)，期望各地执行的临床试验皆能符合国际的伦理规范，促进医疗科技的进步。

ACKNOWLEDGMENTS

本书《我伦理—人体研究伦理审查（三）》为伦理审查彩虹系列之专书。

1.《我伦理—人体研究伦理审查（一）》已于2014年由台灣九州图书文物有限公司出版（ISBN: 978-986-6929-33-5）。

2.《我伦理—人体研究伦理审查（二）》已于2016年由美商EHGBooks微出版公司出版（ISBN: 978-1-62503-282-9）。

本书主编（陆翔宁）感谢各章节之责任作者的无私的贡献及热情参与，亦感谢台湾花莲慈济医学中心院长林欣荣教授惠赐序文。林欣荣医师于2016年荣任美国AAAS Fellow，为台湾神经外科医学权威，亦为台湾干细胞临床疗法之先驱。林欣荣院长首创将胚胎干细胞成功移植在巴金森氏症患者。由于林欣荣教授在干细胞领域的努力与贡献，荣获2010年美国神经治疗及再生医学会最杰出奖之殊荣，实为台湾之光。

主编也感谢Jonathon Luk的提供版面设计意见，Sienna Luk与Mindy Lin的观点咨询与鼓励。最后，主编更感谢「台湾学人出版网」的协助出版。

｢人体研究伦理审查｣是保护人体研究的对象(受试者)的一个机制，以确保其健康、权益与福祉不受侵犯。总有一天，无论是否在情愿的或是知情的条件下，吾人有可能沦为人体研究的受试者。因此，吾人岂能不去了解个中之奥秘。人体研究伦理审查彩虹系列之《我伦理-人体研究伦理审查》提供相关信息给人体研究的所有利害关系人（包括你我），作为参考。

Ethics review of human research is to assure that research subjects’ health, dignity, rights and welfare be protected, a tenet reiterated in the Declaration of Helsinki and Belmont Report. Being one of the stakeholders in this modern world, someway or another, we cannot totally excuse ourselves not to know anything about the ethical issues of human research. The series of the books, iEthic, provide such an opportunity to meet that need. 

第一章 挑战与契机

─ 把所有精力集中在新的可能 ─

石曜堂 醫師 教授

财团法人演译基金会董事长

台湾前卫生署副署长

导入─新成长、新科技、新社会

科学与生命的互动

面对未来

健康体系再造─从基本理念谈起

关键转折─构建健康(医养结合)照护生态体系与价值创新

理念与温暖

构建最佳健康（医养结合）照护生态体系与价值创新

理念与科技的涵量

虚拟现实

打破现实的束缚

释放人类无限的想象力

石曜堂圖

导入─新成长、新科技、新社会

『二十世纪，闯进世界经济瓷器店只有几只老鼠（日本、韩国），它们不会造成多大的损失。而今天，则是一头可能造成惨重损失的大象（中国）进了商店。为了给大家腾出地方，人们需要对瓷器店进行重新改造。为使大象找到自己的位置，还需要对它进行驯化。任何操之过急都是危险的。古老的富国和复兴的帝国都需要重新学习。如果大象不希望商店的大门对自己突然关闭，如果瓷器店的管理者想从这位新顾客那里得到最大的利益，那么它们双方就应携手合作，共同引导中国融入世界经济潮流，并掌握好这个过程的节奏。……只有这种在世界范围内的广泛与多边合作，才能够顺利消化中国的闯入，避免世界经济中的不稳定因素，避免出现意外事件或引发可怕的灾难。』—法国犹太裔Erik Izraelewicz著作《当中国改变世界》。

北京流传的一则顺口溜:『1949年，只有社会主义可以救中国；1979年，只有资本主义可以救中国；1989年只有中国可以救社会主义；2009年，只有中国可以救资本主义。』无论是资本主义，还是社会主义，人类只有一个地球，人类也必须保护地球。作为拥有世界五分之一人口的中国，必须立即行动起来，大胆创新，实现中国的梦想，也实现人类的梦想。这个梦想就是「同一个世界、同一个梦想、同一个行动」。

科技进步颠覆产业生态，人口结构改变冲击卫福政策与财经结构，经济力量转移，新兴地区中产阶级大量崛起。世界正在新规则中扭转，新规则交织新矛盾，面对科技的速度与转型的幅度。新创与传统竞合，破坏与转型同步。如何在风险与成长之间，找到平衡，走出新方向，构建「大健康及小康社会」是本文探讨的主轴。

科学与生命的互动

从科学的观点而论，生命乃是一种燃烧，一种氧化的过程，那么，生命有什么意义呢？这个问题是没有答案的。不少科学家喜欢谦虚的说：『科学是中立的，客观的、不作价值评断的， 生命意义这个深奥的问题，并不属于科学的范畴。』但事实上，这近几百年来科学已经对人类的生命观产生相当大的影响，任何一种尝试解释宇宙及生命真相的科学体系，不管它表面上多么客观与中立，实际上，均避免不了涉及到「生命意义」；也就是说，一个科学体系的背后必然隐含着一种「宇宙观」或「生命观」。量子论和相对论、精神分析、行为主义、遗传学或免疫学都各有其不同的生命观。所以科学家不应再坚持「生命意义并不属于科学范畴」。意识、自由意志、价值是三根位于科学皮肉里的芒刺，唯物论的科学并无法克服它们，甚至连基本原则都摸不着边，这并不只是因为它们难掌握自己，而是它们与科学的基本模式发生直接冲突。科学不得不放弃它们—否认它们的存在或者说它们是超出科学领域之外的。对大多数人而言，这三者都是生命中最主要的部分。因此当科学一味否认它们的重要性，甚至否认它们的存在，或者说它们不属于科学的范畴，我们就必须对科学有所怀疑。

诺贝尔经济学奖得主顾志耐教授（Simon Kuznets）将科学定义为对物质世界可以观察与可以验证的特性之研究。更正确的说，也许应该是，对物质世界可以观察与可以验证的特性之有系统的研究。科学是人类知识的一部分，但是知识不一定产生科学。知识包含技术，但技术不ー定源自科学；技术也不一定用于生产。因此，将以科学为基础的技术知识，应用于生产活动，产生现代经济成长，需要社会文化因素的配合。科技是把创新与发明应用到社会，来解决人类的问题。从月球登陆到垃圾处理都需要科技。在大多数情况下，它追求更新、要快、更方便、更有效率。科技是提高现代生活水平的动力，而伦理是规范，反应文化、意识，传统观念及历史背景。科技追求和谐、安定，止于至善，伦理则是提高现在生活素质的主力，二者调适恰当，人类除可享受到科技（所谓物质文明）的好处，又得到享受伦理（所谓精神层面）的和谐。但是在现实社会中，不论以科技为主的西方社会或以文化为中心的东方社会，都遭遇到两者失去均衡的挑战，这些变化使向往传统文化的人担心，例如：科技带来暂时性的失业、新的发明常产生副作用、科技使原有的智识及生产方法落伍、科技使社会结构、人际关系、教育制度产生变化。另一方面，伦理的规范及传统观念亦随之而变，例如：「安于贫困」在现代社会并不一定是美德，追求财富更不一定是罪恶（不择手段的追求财富才会是罪恶）；「只扫自己门前雪」的消极行为不值得鼓励，「善尽社会责任」值得赞许;「一诺千金」是令人向往的境界，但商业行为最好还是要透过法律予以契约化。

科技要追求，要提倡，但不能「不计成本」或者「不计代价」。 所谓「代价」（或成本）不仅包括了有形的投资，也包括了无形的资产（例如，生态景观）。伦理要维护，要尊重，但不能一成不变，随着社会的改变，要注入新的价值观念。从经济学观点来看，把经济的「成本」观念注入「科技」，科技就容易落叶生根。把经济的「效率」观念纳入伦理，伦理就更容易开花结果。我国的人文思想一强调「情、理、法」以及「真、善、美」，我觉得「科技」与「伦理」的密切配合就容易达到这层境界。从上面「科技」与「伦理」的探讨，我希望能更进一步延伸，我们需要「经济人」的效率，它使我们活得富裕；我们需要「社会人」的公平，它会使我们活得更有意义。一个国家要追求经济效率，也要追求社会公平；要追求财富累积，也要追求全民福利；要追求更高的生活水平，也要追求更好的生活素质。这就是说：我们的社会需要有受人欢迎的「经济人」，也需要受人尊敬的「社会人」；「经济人」追求的是效率，财富与生活水平；「社会人」追求的是公平，福利与生活素质。

面对未来

为了未来，我们此刻必须变得更好；此刻没有改善，我们便没有资格眺望未来。对未来有所期望，不仅须要想象力，更须预设一些伦理条件。借着哲学分析与反思，从伦理层面对于「希望」所需的条件更有自觉，有助于我们的愿望更具有伦理性格，同时借着对未来作准备，也可望更瞭悉今天的世界还有什么不足。

对未来有所期望，预设了我们能够摆脱现状的局限与羁绊、趋势现状，一则对于现状有所检讨与批评，二来对于生活方式的改变有所憧憬。要维持这样一种与现状以及未来的相对差距，一方面须要批判以及想象的资源，另一方面则须要一种对未来的积极向往。对未来提出期望，当然隐含了所期望的状态要比现状「好」，期望的背后必然带有评价的成分。要作评价，需要一套在价值之间作评价与取舍的尺度、标准。如果在各项价值之间没有比较的可能，我们对于未来，岂有可能期望「更好」？而如果未来无所谓更好，朝向未来之路岂有可能代表进步？如果连进步这个概念都得抛弃，未来不过是时间轴线延伸出去的另一个点，我们又何必关心未来呢？要想对未来有期望，不能不先肯定有「进步」这回事；而要给「进步」提供内容，以下各节从「科技脑、人文心、专业情、世界观」的思维，顺次铺陈基础架构。

健康体系再造─从基本理念谈起

「健康」这个古老的课题，即使经历了朝代替换的种种巨变，在人类社会发展的轨迹中却不曾被遗忘，其重要性小至个体生理的健全，大至社会文化发展的延续，均可见其所扮演的重要角色。对于健康的广泛性概念，事实上大家均已耳濡目染的略知一、二，但只知ー、二似乎仍然不足谈的上进行剖析，所以在此首先藉由联合国世界卫生组织（WHO）对「健康」之定义先予正名，进而继续详加探讨。

依世界卫生组织之解释，健康系指生理、心理和社会三层面完整健全的状态，而此一学术性的解释与一般大众所能理解的意义相互比较，不难发现其间的落差，也因为存在此种认知上的差异，造成健康的真正意涵难以落实于全体社会生活之中。在现实社会中，特别是政策阶层的领导作为，自始至终均有一深切的最终目标，也就是所谓的整体健康；然而政策归政策，其实际作为却鲜少能够触及此一目标的核心，其原因不外乎政策的制定往往着重于政治社会现况的表征，亦或未能发掘整体健康问题之根源，这就是认知上落差所造成的结果。

本节拟先就「健康体系」之基本概念作一系统性之介绍，期以藉由基本观念的厘清，再提出建构一合理健康体系之基本理念，希望可由这类抛砖引玉的探索模式，广集各界专家充分探讨，并思考如何将此概念落实于未来健康体系的再造。

论及健康体系再造的课题之前，首先必须定义何谓「健康体系」。众所皆知，在一个国家社会的架构之中，包含许多横切面，亦称次体系，例如教育、经济等等均是健全社会发展不可或缺的要素，而其中健康即是其中要素之一。如前言所述，健康的本质不是单就个体生理的健全，其意含应扩及至人类整体的内外和谐。基本上，学术界至今对于健康体系的定义尚无具体共识，这些多数对于健康体系之定义仅能让我们轻易的切入问题（健康）症结，给予我们一个探讨健康的框架。然而甚为可惜的是，此类对于健康体系的定义却无法有效的加以分析其中健康及其影响要素之间的互动关系，对于何以能够促成国人的健康达到既定水平无法给予明确的解答，亦不明白这些影响因素为何会左右健康的质量；同时，这些因素如何影响健康等问题，至今都无法有系统性的阐述。过去几年来，虽然国际上对于健康体系评估文献繁多，但仍无法提供具体与实际的贡献，其主要原因可归咎于各单一研究对于评估的架构或对健康体系的定义并无一致的看法。

近年来，世界卫生组织暨哈佛大学萧庆伦（William Ching-Lung Hsiao）等多位学者提出健康体系系为「达到六大目标的手段」之概念，亦即达到「民众健康」、「使民众免于因病而造成之财务风险」、以及 「民众满意度」在水平（absolute level）与分布（distribution）两构面上皆能完善之目标。此六大目标乃与尊重生命、丰富生命，最后以提升生命素质为依归。如此一来可促使健康体系得以在全国社会经济建设的运作体系中，与其他体系结合为一，自然而然地可进而提升「经济福利净值」（Net Economic Welfare）。

任何体系之再造均应回归问题思考的源点，在此我们必须考虑建构健康体系的基本理念为何？此一思考路径，得以帮助人们跳脱人云亦云的思维范畴，继以较为宏观的思考逻辑探索问题的核心。简单来说，此基本理念即是探讨如何将「健康」的概念有效落实于个人、家庭及社会上。如同前面对于健康体系定义之剖析，建构健康体系之基本理念应以提升生命（或人生）质量为依归，而非仅仅着重于生存的质量或生活的质量而已。在此论及生命的质量之所以不同于生存或生活的质量，实际上在于生命的质量除了包含人类生存方面的物质获取以及人类生活方面的主观感受外，还涵括人类的观念、思维方式、智慧以及理念（图1），而此一概念不仅与世界卫生组织对健康之定义相契合，亦与公共卫生「三段五级」的概念不谋而合。世界卫生组织所强调之身体、心理与社会三层面完整健全的状态分别意涵生存质量、生活质量与生命质量。而以医疗为主的次级预防与三级预防乃是藉由改善及提升个人的生理及心理状态，并进而参与社会活动以提升生存与生 活的质量；而初级预防与三级预防之概念乃着重于提升个人之心理及社会层次，利他成分则多于利己。在对于这个基本理念有深入了解后，探讨健康体系之再造始具有意义。

图1 三生之意涵

藉由基本概念的厘清，本节提出健康体系再造四大方向，以提供未来实施健康体系再造之参考依据。

我们必须抛弃过去仅着重于「医疗」而忽略健康体系真正目标的旧观念，并应体认到建构一个完整健全的体系固然重要，但是如何促使此一架构内中各组成单位的互动与交流，并达到体系最终之目标才是真正的成功。唯有建立在人民生命健康与生活稳定的利基上，始能进一歩与社曾安定、经济发展问题与生活质量 产生连锁之互惠效应。经济仅是国家发展的手段，社会发展才是国家发展的终极目标。这意味着过去只重经济上「量」的成长，应已逐渐转变为同时重视生活「质」的改善，这才是所谓的「整体健康」。健康体系再造不再仅是针对全民健保（全民健康保险）做出改革与反省，我们应该运用人类特有的创造力与想象力，善用与珍惜目前所拥有的种种资源，以正确的观念与思维方式切入问题，方得解决问题。

关键转折─构建健康（医养结合）照护生态体系与价值创新

这是历史的关键时刻。历史总会将机遇不露痕迹的藏在偶然之中。两岸交流充满无数偶然，也孕育了「缔造历史」的机会。交流滋生想象。想象未来的最好方法，就是去创造它。体制与机制的创新是改革的红利。公交车上一则广告：「现在的最低点，是未来的转折点」。转折点的型态五花八门；有正面也有负面，时而简单，时而困难，或明显，或细微，我们可以抓住机会借力使力，弹回正轨，也可以任由它摆布。转折点本身虽然很关键，但我们如何反应也同等重要。超越过去，超越对手，超越竞争，超越一切时间的磨砺，就是现在为时间加速。

企（产）业之所以必须时时不断重新定位自己，是因为当今市场中有三股十分强烈的动力：一、竞争；二、变革；三、危机。今天的成功企业，明天可能瞬间崩垮，企业必须换新定位，赢新地位，一步步创造「逃逸速度」，摆脱过去成功造成的拉力，在市场转型之前，倾注资源，奋力一搏，领先踏上爆炸性成长的新轨道。近年来，世界政经局势发生激烈变化：亚洲兴起，欧美重创后又缓步复苏，东盟成为最亮眼的新兴市场之一，全球已进入新旧交替的关键时刻，瞩目大陆三中全会。2015定锚自由贸易示范区（上海、天津、福建、广东），万众创业，民间资本、制造业升级等三支最新的改革杠杆，将要「倒逼」（强迫）改革，冲撞利益阶层。2016年起的第十三次五年计划，将落实习近平主席的治国总目标「全面建成小康社会」（图2）。

台湾面对这样的变化，应该在政策上、情感上、专业上有超强的联结。台湾是世贸组织（WTO）的成员，面对无国界的单一市场，全球化带给我们机会，也带给我们挑战。全球化的脚步不会因为金融海啸而停止，只会越演越烈，不能只以台湾人的角度看大陆，而是用世界人的角度看台湾和大陆的关系。我们对自我、工作、知识、他人、自然、未来、政治和世界要有心有感，找回公民价值，让经济以追求全人类的幸福为最终目的。我们不能理所当然地觉得未来会更好，所以从今天开始，我们就必须努力创造未来。对我们来说，每一件重要的事，像是宇宙、地球、国家、公司、人生，和当下这一刻，全都独一无二。今天的任务是找到独一无二的方法创造新事物，不只让未来变得不一样，而且要更好，所以我们要从0到1。

图2 建构健康国家—领导、变革、创新

「小康社会」的全面构筑，高龄化是严肃的挑战。全球人口正快速的老化，已成为各国重视的议题（图3）：

公元2000年全球老年人口已达6亿人，占全部人口之6.9%。

预估至2050年将增至20亿，老年人口比例达16.2%。

未来50年老年人口增加将近4倍。

尤其是80岁以上老年人口增加的速度更快，可能将近5倍。

图3 全球人口增加，结构逐渐老化

两岸人口快速老化（图4），台湾资策会产业情报研究所资料指出，预估2020年，老年人口将达到近380万人，10年间共增加130万人，平均每6.21个人中就有1个是老年人。大陆国家统计局2015年1月20日公布的最新数据显示，2014年来，中国大陆地区60周岁及以上人口21,242万人，占总人口的15.5%，65周岁以上人口13,755万人，占总人口的10.1%，预估到2050年，每3个人中就有一个是老年人。老年人口慢病化及失能化造成社会经济可观负担（图5、表1、表2）。老年慢病化、失能化，理论上可以统筹「健康促进、医疗与长照保险」之机制加以「压缩」，老人照护体制中都应该有这三者的融合（图6）。

图4 人口结构变动与未来趋势

图5 医疗需求之预测

表1 1985-2030台湾伤病总人数，医院内照护总天数

与总医疗支出预算

表2 台湾65岁以上长者慢性病罹患情形

图6 压缩老年人口的发病率

国家卫计委2015年5月发布「中国家庭发展报告」重点提出：

家庭养老需求和医养结合的需求比较强烈。

现在家里的老人养老靠自己和家庭成员。

老年人养老最强烈的需求是健康医疗，特别是对社会化需求比较强烈。

国务院有鉴于社会人口结构，医疗资源不均，理想养老小区、养老机构不足，2013年被视作「养老元年」，当年9月公布的「国务院关于加快发展养老服务业的若干意见」，成为指引国家养老产业发展的纲领。进入2014年，国务院各部门进一步出台养老产业发展的配套意见，其基本原则在深化体制改革及注重统筹发展。统筹发展居家养老、机构养老和其他多种形式的养老，实行普遍性服务和个性化服务相结合。统筹城市和农村养老资源，促进基本养老服务均衡发展。统筹利用各种资源，促进养老服务与医疗、家政、保险、教育、健身、旅游等相关领域的互动发展。

医疗照护领域中，道德思维及责任思维，其实；也是高龄照护事业最终的快乐思维。从企业的角度来看，高龄族可贵的消费力；其商机，应该透过教育、倡导、觉醒、专业导入等四部曲掌握。高龄产业的发展应试图「建构平台、跨界整合、组织运作、创新价值」。跨际专业的合作与整合，因企（产）业的孕育而卓越，并创造「价值」(图7至图12)。

图7 健康医疗照护（产业）窥探健康医疗照护（产业）环境变迁

图8 健康照护平台建构

图9 以平台策略管理社群网络

图10 整合创新

图11 创新溢价缔造机制

图12 健康照护产业结盟

病人的「健康福祉」是我们的「核心」与「共识」。「整合照护」是从病人的需求驱动（demand-driven）出发，以满足病人「身、心、灵及社会需要」的观点，发展出来的「全人照护，holistic care」机制。「整合照护」强调的不是单一专科的卓越，而是跨科整合的贴近病人的细心照护作为。高龄的医养体系建构，必须根基于上述理念，营造一个呵护「身、心、灵」健康的疗愈环境（healing environments）。将健康照护服务的递送流程简化，更加明确地标示出从「诊断」转向「治疗」，进而回归到「健康」的动向意念。这些年来，健康照护的服务要求已经从传统观念下的「病痛解除」转变成更为注重根本的「健康维护」，因此，相关的医疗服务递送模式也逐渐从「治疗」转变成「疗愈」。长久以来，「治疗（curing）」与「疗愈（healing）」通常被划上等号，一般人认为「被治疗」就是等同于「被疗愈」了。可是，当我们仔细检测「治疗，curing」与「疗愈，healing」之异同时，不难发现一般传统思维中存在的一项重大疏漏－医疗机构或许可以「治疗」好病患的疼痛，机构本身却不见得能够形成一个完整的「疗愈」环境。由于人们总是把「治疗」与「疗愈」想成同义词，自然而然地也就很容易把「医疗照护机构」和「疗愈环境」划上等号。事实上，一个被「治疗」好的病患未必就是被「疗愈」好了。我们相信「治疗」始于身体，相信「疗愈」始于身体内部。环境本身并不能达成「治疗」的结果，但是却能够提供「疗愈」身体、心灵以及精神所需要的场域。「疗愈环境」的目标就是设法帮助并启动完整的疗愈过程。「疗愈环境」的概念就在促成「身体」与「心灵」的结合，并且区分「疗愈」和「治疗」之间的不同。「疗愈环境」也关系着我们的灵性修为，并为我们带来喜悦，让我们抿嘴微笑、开怀大笑、真心爱怜，也引导着我们追求健康、祥和的欲望本性。「疗愈」范畴远远超出医疗机构有形的围墙藩篱。除了一般常见的医药嘱咐事项外，还包括一些无法假手于他人的生活型态之改变。没错，医疗院所或许只能在机构围墙里提供「治疗」所需之各项医疗活动时，「疗愈」却能在不同时间、不同地点「不经意地」进行着，像是家里、办公室、户外步道或是心脏复健中心。此外，除了医师、电访护士、到宅访视的护理人员、医护书籍、计算机数据库、信息网站或是交互式电视频道也都能够提供有用的健康照护。时至今日，「疗愈环境」不再局限于特定场所─医院；善加运用「疗愈环境」能够协助我们建构出整合型的健康照护系统。

医养机制必须要有临终与安宁照护的思维，塑筑高龄族的生命工程，认知「存在，existing」的动力源是「生存，being」，生命的目标可以说是无限的生存。人做为一种生命的形式，其所有活动和目的，都只遵从一个指令：生存。生存动力是人类所有活动的基础；自我的生存，必须与文化、世界结合也就是身、心、灵、社会的结合：生活的目的，在增进人类全体的生活；生命的意义，在创造宇宙继起的生命。人生的终点，不是生命的结束，乃是无限的延伸以及圆满的连续（意识流），秋川雅史的一首诗:「化做千风」做了最好的诠释：

请别在我的坟前哭泣

因为我不在那里长眠

我已化身千风

遨游在浩空

在秋天化为晴光，遍照田野

在冬季化为白雪，璀灿如钻

在清晨化为啼鸟，唤你苏醒

在深夜化为星辰，为你守护

健康里没有永远的理想国，有的只是在不断改变的世界里，为了真心在小区中生活的人，创造出最好的条件，持续奋斗（图13） 。高龄医养体系的建置，从这个观点出发，设计民众容易登堂入室的进口（图14、图15）。

图13 小区健康福祉架构