Patologia quirúrgica osteoarticular: Membre superior i raquis

By AAVV

Tras la publicación, en esta misma colección, del volumen homónimo con el subtítulo de Generalitats, que abordaba los aspectos generales y los fundamentos de las patologías traumáticas, este manual se centra en las lesiones traumáticas que afectan los raquis y el miembro superior. Una descripción exhaustiva y totalmente actualizada -no tanto de los detalles técnicos de los tratamientos como de los aspectos conceptuales y terapéuticos, incluso de los más controvertidos- de referencia imprescindible para estudiantes y profesionales de la medicina y que desarrollan su actividad en el campo de la traumatología.

• Language: Català
• Publisher: Publicacions de la Universitat de València
• Release date: Nov 28, 2011
• ISBN: 9788437084589

Book preview

portada.jpg

Educació. Materials 105

Carlos Barrios Pitarque

Lluís Gil Santos

Manuel Sanchis-Guarner Cabanilles

PATOLOGIA QUIRÚRGICA OSTEOARTICULAR

MEMBRE SUPERIOR I RAQUIS

Manuel Sanchis-Guarner Cabanilles, ed.

UNIVERSITAT DE VALÈNCIA

Col·lecció: Educació. Materials

Director de la col·lecció: Guillermo Quintás Alonso

Aquesta publicació ha tingut l’ajut de la Generalitat de Catalunya.

© Els autors, 2007

© D’aquesta edició: Universitat de València, 2007

Coordinació editorial: Maite Simon

Fotocomposició i maquetació: Textual IM

Coberta: Celso Hernández de la Figuera

Correcció: Elvira Iñigo

ISBN: 978-84-370-6895-4

Realització ePub: Produccioneditorial.com

Índex

1. Traumatismes de la cintura escapular

1. Introducció

2. Classificació

3. Lesions de l’articulació esternoclavicular

3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques

3.1.1 Mecanismes traumàtics

3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic

3.1.3 Tractament

4. Fractures de clavícula

4.1 Mecanismes traumàtics

4.2 Classificació

4.3 Fractures de la porció central

4.3.1 Clínica i diagnòstic

4.3.2 Tractament

4.4 Fractures de l’extrem intern

4.5 Fractures de l’extrem extern

5. Lesions de l’articulació acromioclavicular

5.1 Mecanismes traumàtics

5.2 Lesions traumàtiques. Graus

5.3 Manifestacions clíniques i diagnòstic

5.4 Tractament

6. Fractures de l’escàpula

6.1 Mecanismes traumàtics

6.2 Classificació

6.3 Clínica i diagnòstic

6.4 Tractament

6.5 Complicacions

2. Luxació glenohumeral. Fractures de l’extrem superior de l’húmer

1. Luxació glenohumeral

1.1 L’articulació glenohumeral

1.1.1 Record anatòmic

1.1.2 Record funcional

1.2 Luxació glenohumeral anterior aguda

1.2.1 Mecanisme de producció

1.2.2 Lesions

1.2.3 Tipus de luxació aguda anterior

1.2.4 Quadre clínic

1.2.5 Diagnòstic

1.2.6 Tractament

1.2.7 Luxacions glenohumerals irreductibles

1.3 Luxació glenohumeral posterior aguda

1.3.1 Clínica i diagnòstic

1.3.2 Tractament

1.4 Luxació glenohumeral recidivant anterior

1.4.1 Clínica

1.4.2 Anatomia patològica

1.4.3 Patogènia

1.4.4 Tractament

1.5 Luxació glenohumeral recidivant posterior

2. Fractures de l’extrem superior de l’húmer

2.1 Record anatòmic

2.2 Mecanisme de producció

2.3 Classificació

2.3.1 Grup I

2.3.2 Grup II

2.3.3 Grup III

2.3.4 Grup IV

2.3.5 Grup V

2.3.6 Grup VI

2.4 Complicacions

2.5 Quadre clínic

2.6 Diagnòstic

2.7 Tractament

2.7.1 Tractament de l’epifisiòlisi

2.7.2 Tractament funcional

2.7.3 Tractament quirúrgic

2.7.4 Tractament de les complicacions

3. Fractures de la diàfisi i de l’extrem distal de l’húmer

1. Fractures de la diàfisi humeral

1.2 Mecanisme de producció

1.3 Classificació

1.4 Diagnòstic clínic i radiològic

1.5 Tractament

1.5.1 Tractament conservador

1.5.2 Tractament funcional

1.5.3 Tractament quirúrgic

1.6 Complicacions

1.6.1 Lesió del nervi radial

1.6.2 Retard de consolidació i pseudoartrosi

2. Fractures de l’extrem distal de l’húmer

2.1 Consideracions anatòmiques i funcionals

2.2 Tipus de fractures de la paleta humeral

2.3 Fractures supracondílies de l’húmer en el xiquet

2.3.1 Mecanismes de producció. Classificació

2.3.2 Diagnòstic clínic i radiològic

2.3.3 Tractament

2.3.4 Complicacions i seqüeles

2.4 Fractures del còndil de l’húmer en el xiquet

2.4.1 Classificació de les fractures condílies

2.4.2 Clínica de les fractures condílies

2.4.3 Tractament de les fractures condílies

2.5 Fractures de l’epitròclea en el xiquet

2.5.1 Mecanisme de producció de les fractures de l’epitròclea

2.5.2 Classificació de les fractures de l’epitròclea

2.5.3 Clínica de les fractures de l’epitròclea

2.5.4 Tractament de les fractures de l’epitròclea

2.6 Fractures de l’extrem distal de l’húmer en els adults

2.6.1 Fractures supracondílies de l’húmer en els adults

2.6.2 Fractures supraintercondílies de l’húmer en els adults

2.6.3 Fractures del capitellum

2.6.4 Tractament de les fractures de l’extrem distal de l’húmer en l’adult

4. Luxacions del colze i fractures de l’extrem proximal de l’avantbraç

1. Record anatòmic i funcional de l’articulació del colze

2. Luxacions del colze

2.1 Luxació aguda simple

2.1.1 Luxació posterior

2.1.2 Luxació lateral i medial

2.1.3 Luxació anterior

2.1.4 Luxació divergent

2.1.5 Lesions associades

2.1.6 Diagnòstic

2.1.7 Tractament

2.1.8 Complicacions tardanes

2.2 Luxació aguda complicada

2.2.1 Luxació complicada amb fractura de l’apòfisi coronoide

2.2.2 Luxació complicada amb fractura del cap del radi

2.2.3 Luxació complicada amb fractura de l’olècranon

2.2.4 Luxació complicada amb fractura de la paleta humeral

2.3 Luxació recidivant del colze

2.4 Luxació aïllada del cap del radi

2.5 Subluxació traumàtica del cap del radi (pronació dolorosa)

2.6 Luxació inveterada del colze

3. Fractures del cap i el coll del radi

3.1 Introducció. Record anatòmic

3.2 Fractures de l’extrem proximal del radi en xiquets (epifi­siòlisi)

3.2.1 Mecanisme, classificació i diagnòstic

3.2.2 Tractament

3.2.3 Seqüeles

3.3 Fractures del cap i el coll del radi en adults

3.3.1 Mecanisme de producció. Tipus de fractura

3.3.2 Classificació

3.3.3 Clínica

3.3.4 Diagnòstic

3.3.5 Tractament

3.3.6 Complicacions i seqüeles

4. Fractures de l’extrem proximal del cúbit

4.1 Fractures de l’olècranon

4.1.1 Mecanismes de producció

4.1.2 Classificació

4.1.3 Clínica

4.1.4 Diagnòstic

4.1.5 Tractament

4.1.6 Fractures de l’olècranon en els xiquets

4.2 Fractures de l’apòfisi coronoide

5. Fractures de l’avantbraç. Fractures de l’extrem distal del radi

1. Record anatòmic i funcional de l’esquelet de l’avantbraç

2. Fractura d’una o de les dues diàfisis de l’avantbraç

2.1 Fractura aïllada del cúbit

2.1.1 Mecanisme de producció

2.1.2 Clínica i diagnòstic

2.2 Fractura aïllada del radi

2.2.1 Mecanisme de producció. Desplaçaments

2.2.2 Clínica i diagnòstic

2.3 Fractures dobles de cúbit i radi

2.3.1 Mecanisme de producció. Desplaçaments

2.3.2 Clínica

2.4 Tractament de les fractures diafisials dels ossos de l’avantbraç

2.4.1 Fractures aïllades del cúbit

2.4.2 Fractures aïllades del radi

2.4.3 Fractures dobles de cúbit i radi

2.5 Fractures diafisials dels ossos de l’avantbraç en els xiquets

2.5.1 Mecanisme de producció. Clínica i radiologia

2.5.2 Tractament

2.6 Fractura de cúbit associada a luxació de l’articulació radiocubital superior (fractura-luxació de Monteggia)

2.6.1 Mecanisme de producció

2.6.2 Classificació

2.6.3 Clínica i diagnòstic

2.6.4 Tractament

2.7 Fractura diafisial del radi i luxació radiocubital inferior (fractura-luxació de Galeazzi)

2.7.1 Mecanisme de producció. Clínica

2.7.2 Tractament

2.8 Fractura d’Essex-Lopresti

2.8.1 Clínica i diagnòstic

2.8.2 Tractament

3. Fractures de l’extrem distal del radi

3.1 Record anatòmic i funcional

3.2 Classificació

3.3 Mecanisme de producció

3.4 Fractures extraarticulars de l’extrem distal del radi. Fractura de Colles

3.4.1 Epidemiologia. Mecanisme de producció

3.4.2 Anatomia patològica. Clínica

3.4.3 Examen radiogràfic

3.4.4 Tractament

3.5 Fractures intraarticulars de l’extrem distal del radi

3.5.1 Epidemiologia. Mecanisme de producció

3.5.2 Traços de fractura. Desplaçaments

3.5.3 Tractament

4. Luxacions agudes de l’articulació radiocubital inferior

4.1 Clínica i diagnòstic

4.2 Tipus de luxació aguda de l’articulació radiocubital inferior

4.3 Tractament

6. Inestabilitats i fractures del carp

1. Inestabilitats del carp

1.1 Història. Concepte

1.2 Classificació

1.3 Diagnòstic: clínica i exploració

1.3.1 Exàmens complementaris

1.4 Tipus clínics

1.4.1 Inestabilitats carpianes dissociatives (ICD)

1.4.2 Inestabilitats carpianes no dissociatives (ICND)

1.4.3 Inestabilitats complexes

1.4.4 Inestabilitats adaptatives

2. Fractures del carp

2.1 Fractures de l’escafoide

2.1.3 Clínica i diagnòstic

2.1.4 Tractament

2.1.5 Complicacions

2.2 Fractures del piramidal

2.3 Fractures del trapezi

2.4 Fractures del ganxut

2.5 Fractures de l’os gran

2.6 Fractures del semilunar

2.7 Fractures del pisiforme

2.8 Fractures del trapezoide

7. Traumatismes de la mà: ferides, fractures, lesions de l’aparell extensor

1. Principis generals

1.1 Principis generals en el tractament de la mà lesionada

1.1.1 Introducció

1.1.2 Mètode general

1.1.3 Tractament inicial

2. Lesions de l’ungla

2.1 Contusions

2.2 Ferides

3. Lesions del palpís

3.1 Estructura del palpís

3.2 Ferides simples

3.3 Ferides amb pèrdua de substància. Amputacions

4. Ferides dels dits, de la palma i del dors de la mà

4.1 Ferides incises

4.2 Ferides per avulsió

4.3 Ferides contuses

5. Fractures dels metacarpians

5.1 Fractures diafisials dels metacarpians

5.2 Fractures de les bases dels metacarpians II-V

5.3 Fractures del metacarpià I (polze)

5.3.1 Fractura-luxació de Bennett

5.3.2 Fractura de Rolando

5.3.3 Fractura de Winstestein

5.4 Fractures del coll dels metacarpians

5.5 Fractures del cap dels metacarpians

6. Fractures de les falanges

6.1 Falanges proximal i mitjana

6.1.1 Fractures diafisials de les falanges

6.1.2 Fractures de la base

6.1.3 Luxacions i fractures-luxacions de l’articulació interfalàngica proximal (IFP)

6.2 Fractures de la falange distal

7. Esquinços de les articulacions de la mà

7.1 Esquinços lleus

7.1.1 Esquinç de l’articulació interfalàngica proximal i distal

7.1.2 Esquinç de l’articulació metacarpofalàngica

7.2 Esquinços severs o ruptures lligamentoses completes

7.2.1 Ruptures lligamentoses completes en les articulacions interfalàngiques proximal i distal

7.2.2 Ruptures completes en l’articulació metacarpofalàngica

8. Luxacions de les articulacions de la mà

8.1 Luxacions de l’articulació interfalàngica distal

8.2 Luxacions de l’articulació interfalàngica proximal

8.3 Luxacions de l’articulació metacarpofalàngica del polze

8.4 Luxacions de l’articulació metacarpofalàngica de la resta dels dits

8.5 Luxacions de les articulacions carpometacarpianes

9. Mà catastròfica

9.1 Tractament d’una mà catastròfica

9.1.1 Amputacions

9.1.2 Reconstrucció de l’esquelet. Tractament de les fractures

9.1.3 Reparació vascular, nerviosa i tendinosa

9.1.4 Cobertura cutània

9.1.5 Immobilització postoperatòria

10. Reimplantacions

10.1 Maneig inicial de l’amputació

10.2 Indicacions i contraindicacions de reimplantació

10.3 Tècnica de la reimplantació

10.4 Cures postoperatòries

11. Cirurgia pal·liativa

11.1 Classificació de les lesions incapacitants de la mà

11.2 Tècniques bàsiques per al tractament de les lesions incapacitants de la mà

12. Lesions de l’aparell extensor dels dits

12.1 Generalitats

12.2 Mecanismes lesionals

12.3 Zones anatomoquirúrgiques

12.4 Diagnòstic

12.5 Tractament

8. Traumatismes del raquis cervical

1. Introducció

1.1 Aspectes funcionals. Estabilitat i inestabilitat mecànica del raquis

2. Etiologia i patogènia

3. Diagnòstic clínic

4. Diagnòstic per la imatge

4.1 Examen radiogràfic

5. Fractures de l’atles

5.1 Fractures aïllades dels arcs anterior i posterior

5.2 Fractures de la massa lateral de l’atles

5.3 Fractures de l’atles per esclat (fractures de Jefferson)

6. Luxació atlantoaxoide per ruptura del lligament transvers

7. Fractures de l’axis (C2)

7.1 Fractura de l’apòfisi odontoide

7.2 Fractura del penjat

8. Lesions traumàtiques de la columna cervical baixa (C3-C7)

8.1 Lesions per hiperflexió. Luxació i fractura-luxació amb bloqueig de la faceta articular

8.2 Lesions per extensió

8.3 Fractures per compressió

8.4 Esquinços cervicals per acceleració-desceleració (lesió per fuetada o whiplash injury)

9. Fractures de la columna toràcica i lumbar

1. Introducció

2. Classificació

2.1 Fractures per compressió o per falcament

2.2 Fractures estables per esclat

2.3 Fractures inestables per esclat

2.4 Fractures pel cinturó de seguretat o fractures per tensió (fractura de Chance)

2.5 Fractures per flexió-distracció

2.6 Fractures per flexió-distracció (fractura-luxació vertebral)

3. Característiques lesionals per segments raquidis

3.1 Raquis dorsal o toràcic

3.2 Raquis toracolumbar

3.3 Raquis lumbar

4. Diagnòstic

4.1 Valoració de l’estat neurològic del pacient

4.1.1 Lesió medul·lar completa

4.1.2 Lesió medul·lar incompleta

5. Tractament

5.1 Objectius del tractament

5.2 Tipus de tractament utilitzables

5.3 Tècnica del tractament ortopèdic conservador

5.4 Tècniques del tractament quirúrgic

5.4.1 Tractament quirúrgic posterior de fractures inestables per esclat

5.4.2 Tractament per via posterior de les fractures per flexió-dis­tracció i de tipus Chance

5.4.3 Instrumentació posterior en fractures-luxacions del raquis

5.4.4 Descompressió posterior

5.4.5 Descompressió i fusió anterior

Bibliografia

Índex analític

Col·lecció Educació

1. Traumatismes de la cintura escapular

M. Sanchis-Guarner Cabanilles

1. Introducció

El muscle és una regió anatòmica, situada a la zona superior i lateral del tronc, on naix el membre superior. Està constituït per un conjunt d’estructures la funció de les quals és fer possible la mobilitat d’aquest membre superior en relació amb el tronc, i, per tant, traslladar la mà a qualsevol punt de l’espai dins del radi d’acció que permet la seua longitud. Per dur a terme aquesta funció, és fonamental que el muscle, com a conjunt, tinga una àmplia mobilitat. Per aquesta raó, la regió del muscle inclou diverses articulacions o equivalents articulars: l’articulació esternoclavicular, l’articulació acromioclavicular, la relació o pseudoarticulació escapulotoràcica, l’articulació glenohumeral i l’articulació subacromial. El conjunt format per aquestes articulacions i dos ossos, la clavícula i l’escàpula, formen l’anomenada cintura escapular. Aquesta cintura escapular està unida a l’esquelet axial per mitjà de l’articulació esternoclavicular i a l’esquelet del membre superior per mitjà de l’articulació glenohumeral. De fet, i per ser exactes, dins del concepte de muscle caldria incloure les costelles i les seues articulacions costosternals i costovertebrals, ja que quan parlem dels moviments del muscle estem parlant, en realitat, dels moviments que efectua el membre superior amb relació a l’esquelet axial del tronc (figura 1.1).

F1.jpg

Fig. 1.1 Complex articular del muscle: 1) articulació glenohumeral, 2) articulació subacromial, 3) articulació acromioclavicular, 4) articulació escapulotoràcica, 5) articulació esternoclavicular, 6) articulació costoesternal i 7) articulació costovertebral.

L’intermediari entre el membre superior i l’esquelet axial és la cintura escapular i és important tenir sempre en compte que cap de les articulacions d’aquesta cintura escapular es mou aïlladament Totes elles actuen sincrònicament, influint-se i compensant-se entre si. Així, per exemple, per a separar el braç del tronc cap a un costat, es produeix un moviment coordinat de totes les articulacions a un ritme en què, per cada 15º d’abducció total, 10º es deuen al moviment de l’articulació glenohumeral i 5º a la bàscula de l’escàpula sobre el tòrax. En aquestes condicions, per abduir 180º (el màxim), l’escàpula necessita bascular 60º. Aquesta bàscula s’aconsegueix per un doble mecanisme. Per un costat, la clavícula s’eleva, rodant sobre l’articulació esternoclavicular (per cada 10º d’abducció del braç, la clavícula roda 4º), la qual cosa permet els primers 30º de bàscula de l’escàpula, i, quan la clavícula abasta la seua màxima elevació, l’escàpula segueix basculant cap a fora i cap avant, gràcies bàsicament a la rotació clavicular (figura 1.2).

F1.2.jpg

Fig. 1.2 Ritme escapulohumeral: A) els primers 90º d’abducció s’assoleixen amb una bàscula escapular de 30º, conseqüència de l’elevació clavicular; B) des dels 90º als 180º, l’abducció s’assoleix exclusivament, gràcies a la bàscula escapular, possible, al seu torn, gràcies a la rotació de la clavícula.

Així doncs, qualsevol moviment del membre superior respecte del tronc es fa a costa de moviments de diversos ossos per mitjà de diverses articulacions, seguint un ritme conegut des d’antic (Codman, 1934) com a ritme escapulohumeral. Aquesta complexitat biomecànica de la cintura escapular té dues conseqüències pràctiques que convé no oblidar:

– Les lesions traumàtiques dels ossos i les articulacions del muscle modifiquen el ritme normal escapulohumeral, la qual cosa pot comportar com a conseqüència una limitació permanent de la mobilitat del muscle després d’una lesió.

– La multiplicitat d’elements que intervenen en la mobilitat del muscle fa que puguen compensar-se alguns dèficits postraumàtics. Per exemple: la consolidació viciosa d’una fractura de clavícula, si la deformitat no és molt acusada, no té perquè afectar la mobilitat final del muscle.

Encara que hi ha certa disparitat en les denominacions i el mètode, en condicions normals podem considerar que els moviments del muscle són:

– adducció: aproximació del braç a la línia mediana del cos, sobrepassant el pla anteroposterior que travessa l’articulació glenohumeral. Habitualment es mesura aproximant el braç per davant del tronc, amb la mà baix, i abasta uns 40º-60°;

– abducció: elevació del braç al pla transversal que abasta 180º;

– flexió ventral: elevació cap avant, al pla anteroposterior, que abasta 180º-190º;

– flexió dorsal: elevació cap arrere, al pla anteroposterior, que abasta un màxim de 60°;

– rotacions interna i externa, més fàcils de valorar amb el colze flexionat 90° i el braç a tocar del tronc. Abasten quasi 90° en cada sentit de la rotació;

– circumducció, o suma de la totalitat dels desplaçaments possibles descrits.

En principi, considerem un bon resultat, després del tractament de qualsevol lesió de la cintura escapular, el fet que s’haja recuperat una circumducció del muscle, no dolorosa i tan completa com siga possible.

2. Classificació

Per facilitar l’estudi de les lesions traumàtiques de la cintura escapular, les classificarem amb un criteri topogràfic. No incloem les lesions de les articulacions costoesternals ni costovertebrals, per la seua raresa, ni tampoc estudiarem ací les fractures costals, la consideració de les quals correspon al capítol dels traumatismes del tòrax. Per no allargar excessivament el capítol, les luxacions de l’articulació glenohumeral i les fractures intra i periarticulars de l’extremitat superior de l’húmer, que, en puresa, haurien d’estudiar-se en aquest capítol, conformaran el següent. Tindrem en consideració les següents lesions:

– lesions de l’articulació esternoclavicular,

– fractures de la clavícula,

– lesions de l’articulació acromioclavicular,

– fractures de l’escàpula.

3. Lesions de l’articulació esternoclavicular

L’articulació esternoclavicular està formada per l’extremitat proximal de la clavícula (cap de la clavícula), articulada amb el manubri esternal. És una articulació incongruent que requereix la interposició d’un menisc. Intervé en la mobilitat del muscle basculant uns 40º de dalt a baix i uns 50º de davant a darrere, la qual cosa permet un desplaçament de l’extrem distal de la clavícula 10 centímetres cap amunt, 3 centímetres cap avall, 10 centímetres cap avant i 3 centímetres cap arrere. L’estabilitat d’aquesta articulació la mantenen tres reforços lligamentosos: l’esternoclavicular, els fascicles costoclaviculars i les fibres interclaviculars. Té relacions anatòmiques amb una sèrie d’estructures situades darrere d’ella: l’artèria i la vena subclàvies, el plexe braquial, i les estructures nobles de la base del coll (vena cava, tronc braquicefàlic, caròtida primitiva, vena jugular, nervi vague, nervi frènic, etc.).

Aquesta articulació pot ser l’assentament d’una patologia no traumàtica, com la subluxació congènita o apareguda durant el creixement, la subluxació voluntària o habitual o la subluxació espontània del vell, però les seues lesions més importants són les traumàtiques, que són poc freqüents. No obstant això, hem de conèixer-les, perquè hi ha circumstàncies clíniques susceptibles de plantejar problemes de certa consideració, de les quals la més important és la gravetat de les complicacions que poden acompanyar una luxació esternoclavicular posterior.

3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques

Són lesions produïdes per traumatismes molt violents, pròpies dels accidents vials. La forma més freqüent és la luxació anterior o preesternal. Molt menys freqüent, encara que més perillosa, és la posterior o retroesternal.

3.1.1 Mecanismes traumàtics

Les luxacions preesternals es produeixen per mecanisme indirecte: un colp rebut al monyó del muscle desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap arrere. La luxació posterior o retroesternal es produeix per un mecanisme indirecte invers a l’anterior, per un colp posterolateral que desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap avant. La luxació posterior també pot produir-se, i això és molt més perillós, com a conseqüència d’un colp directe en direcció anteroposterior, rebut sobre la part proximal de la clavícula (figura 1.3).

F1.3.jpg

Fig. 1.3 Mecanismes indirectes de producció de les luxacions esternoclaviculars: A) luxació retroesternal, B) luxació preesternal.

3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic

3.1.2.1 Luxació preesternal

És la més freqüent, amb gran diferència. Després del traumatisme, el pacient es queixa de dolor referit a l’articulació, que s’accentua quan alça el braç. Apareix, junt a la vora superior de l’estèrnum, una tumoració que correspon a l’extrem proximal de la clavícula, desplaçat cap avant, tumoració que desapareix quan l’espentem cap arrere amb el dit (signe de la tecla). És una luxació fàcilment reductible però molt inestable, ja que es reprodueix immediatament quan s’afluixa la pressió digital (figura 1.4).

La radiografia anteroposterior mostrarà una superposició de l’extrem clavicular sobre l’estèrnum, a més d’un desplaçament inferior. No obstant això, la superposició d’ombres fa que el diagnòstic radiogràfic només siga fiable amb la pràctica d’una TAC. Les dificultats diagnòstiques inicials, i el fet que aquestes lesions siguen pròpies de pacients politraumatitzats amb lesions vitals que requereixen atenció immediata, fa que, en l’examen inicial, en passen desapercebudes quasi un 50 %, que acaben diagnosticant-se més tard, en la fase de lesió inveterada.

F1.4.jpg

Fig. 1.4 Tumoració produïda per una luxació esternoclavicular anterior.

La luxació preesternal inveterada es caracteritza per la presència de la tumoració produïda per l’extrem clavicular luxat, semireductible a la pressió i que produeix molèsties doloroses molt variables. En més del 50 % dels casos, aquestes lesions són indolores, i en la resta produeixen dolors localitzats sobre la tumoració durant els moviments forçats del muscle. En aquests casos, la imatge radiogràfica de la luxació s’acompanya de signes degeneratius articulars.

3.1.2.2 Luxació retroesternal

L’extrem proximal de la clavícula es desplaça cap arrere. Les seues manifestacions clíniques són comunes a la luxació preesternal: dolor, impotència funcional i dificultats diagnòstiques, però en aquest cas, en fase precoç, la deformitat consisteix en un enfonsament de la silueta de la porció interna de la clavícula.

La radiografia simple és pràcticament inútil per al diagnòstic d’aquesta lesió, que, no obstant això, es visualitza molt bé en una TAC. És una lesió perillosa, perquè pot complicar-se amb la compressió dels grans vasos, apareixent una ingurgitació del membre superior corresponent si la compressió és venosa, o la disminució o abolició de polsos si la compressió és arterial. En aquests casos, n’és urgent la reducció.

3.1.3 Tractament

En ambdós casos, quan la luxació és completa i recent, la reducció pot aconseguir-se per tracció des del muscle en abducció i manipulació directa sobre la clavícula, comprimint sobre la luxació anterior i estirant cap avant amb una pinça subjecta a l’os en la posterior. La luxació retroesternal, una vegada reduïda, és normalment estable, pel que sol ser suficient la immobilització amb un embenat de vuit, semblant al que veurem més endavant (figura 1.5).

F1.5.jpg

Fig. 1.5 Maniobres de reducció de la luxació esternoclavicular: A) anterior, B) posterior.

En la luxació anterior a vegades no és possible la reducció, per interposició del menisc, i encara que siga possible, sol ser molt inestable. En aquests casos, alguns autors advoquen per una reducció quirúrgica per reparar els lligaments, encara que la majoria prefereix deixar que evolucione espontàniament i plantejar el tractament com a lesió inveterada si continua produint molèsties.

En les luxacions inveterades és inútil intentar la reconstrucció anatòmica de la zona amb qualsevol de les plàsties lligamentoses existents. Els resultats són sempre pobres i l’habitual és la recidiva o la persistència de les molèsties. S’hi obtenen més bons resultats amb la resecció de l’extrem proximal de la clavícula, que elimina la tumoració i els dolors i no provoca cap dèficit funcional.

4. Fractures de clavícula

La clavícula és un os d’ossificació membranosa. Té forma de S itàlica i és un os superficial, l’aspecte del qual és fonamental per a l’estètica de la zona. La seua secció varia, és cilíndric aproximadament en els dos terços proximals, i s’aplana en el terç distal. Aquesta curvatura i els canvis de la secció el fan particularment fràgil davant de les sobrecàrregues mecàniques en la zona central, la qual cosa explica la freqüència de les fractures en aquest punt (figura 1.6).

F1.6.jpg

Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones d’inserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.

Encara que alguns autors minimitzen el seu paper i asseguren que es pot ressecar en gran part sense alterar la funció del muscle, la veritat és que la clavícula acompleix funcions importants.

La clavícula contribueix a mantenir l’articulació glenohumeral en el pla lateral del tronc, allunyant el naixement del membre superior del centre del tronc. Facilita així la funció de la mà, permetent-li arribar més lluny. A més a més, com hem vist, intervé en la mobilitat del muscle i desplaça amb els seus moviments l’escàpula, és a dir, l’arrel del membre superior. És, a més a més, l’únic element rígid que estableix una continuïtat entre l’extremitat superior i el tronc, i contribueix eficaçment al suport i la transmissió de les càrregues des del membre superior cap al tronc, tant en les funcions normals com en el curs de traumatismes.

A més a més, i probablement és el seu paper fonamental, protegeix les estructures vasculonervioses subjacents, no sols en cas de traumatismes aguts, sinó sobretot de certs microtraumatismes habituals en la vida normal (transport de pes sobre el muscle, suspensió d’objectes amb tirants, etc.). I, finalment, té una evident funció estètica, que planteja alts nivells d’exigència en pacients joves.

La fractura de la clavícula és una lesió molt freqüent, que suposa entre un 5 % i un 10 % de la totalitat de les fractures. Es produeix a qualsevol edat, fins i tot en nounats. De fet, és